经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症

吕　宏，孔金海，钟南哲，孙正望，肖　辉，黄土林，陈照镇，刘小垒，张玉发



经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症

吕宏，孔金海，钟南哲，孙正望，肖辉，黄土林，陈照镇，刘小垒，张玉发

共同第一作者：钟南哲(1990—),博士，医师

作者单位：200129上海，上海开元骨科医院(吕宏，黄土林，陈照镇，刘小垒，张玉发)；第二军医大学附属长征医院骨科(孔金海，钟南哲，孙正望，肖辉)通信作者：孔金海kongjinhai2008@163.com

J Spinal Surg, 2015,13(6)：373-376

传统的开放手术治疗腰椎椎间盘突出症存在出血量偏多、创伤偏大、术中对软组织和肌肉剥离过多及术后疼痛较重等缺点[1]。微创脊柱椎间孔镜技术因创伤小、出血少、恢复快等特点而逐渐受到术者和患者的青睐[2]。本研究回顾性分析2013年1月～2014年6月在上海开元骨科医院与第二军医大学附属长征医院骨科采用经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)治疗的腰椎椎间盘突出症患者临床资料78例，现将初步结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组78例患者，男36例，女42例；年龄为22～75岁，中位年龄64岁。病程8～36个月，中位病程30个月。病变节段：L3/L49例，L4/L545例，L5/S124例。纳入标准：①存在不同程度的腰痛及一侧下肢放射痛病史；②反复腰痛及下肢麻木症状，经非手术治疗无效，已严重影响患者正常工作及生活；③查体显示一侧股神经牵拉试验或患侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性；④经MRI及CT检查确诊为腰椎椎间盘突出，且临床症状及体征与影像学压迫症状相符合；⑤为腰椎单节段病变，或仅需要进行单节段手术。排除标准：①神经根性疼痛症状不明显或症状与责任椎间盘不一致；②椎间盘突出伴有脊柱滑脱不稳、腰椎峡部裂、腰椎椎管狭窄症、退行性侧凸、腰椎椎间盘炎及结核感染；③有腰椎开放手术史；④合并全身基础疾病。

1.2手术方法

影像学检查确定椎间盘突出位置、椎间孔大小和髂嵴高度。患者俯卧于可透视X线手术床上，垫“U”形体位垫保持腰椎轻度后凸。用C形臂X线机仔细确定标准腰椎正侧位透视影像，手术节段位于透视影像的中央。采用穿刺针进行1%利多卡因逐层浸润麻醉，切开皮肤长约1 cm,向目标椎间隙上关节突的尖部进行穿刺，与水平线呈15°角。穿刺针抵达关节突关节后注射利多卡因3～5 mL，再更换穿刺针，向椎间盘内注射显影液(1∶9亚甲蓝与碘海醇混合液)1～2 mL。放置合适的导杆及更换不同型号的导管对软组织进行扩张，去除导管后沿导杆放入环锯，咬除上关节突的骨质，以便导杆顺利进入椎间孔内。之后依次使用不同型号环锯对上关节突的骨质进行磨除，完成椎间孔扩大成形。连接镜头和成像系统，生理盐水持续冲洗，经工作通道从各种角度用各种型号的髓核钳清除蓝染髓核碎块及骨质碎屑。调整或旋转工作通道，摘除突出蓝染的髓核。若患者出现神经根性的疼痛表明器械触及神经根，需要小心进行操作。之后再次旋转工作通道，将椎间隙内松动的髓核进行摘除。此时，可观察到压迫因素解除，硬膜囊及神经根于视野内。继续沿神经根的周围进行探查和松解，实时询问患者症状改善情况。术毕逐层缝合切口。1例患者术中缓慢渗血180 mL放置引流管，其余患者术中出血量较少无需放置引流管，术后3～5 d可佩戴腰围下床活动。

1.3疗效评价指标

分别于术前及术后1周、3个月、6个月、12个月对患者进行疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分[3]，并采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[4]评价患者腰椎功能改善情况，同时观察并处理围术期并发症。末次随访时以改良MacNab标准[5]评价临床疗效：优，症状完全消失，恢复原来工作和生活；良，偶有疼痛，能从事较轻工作；可，症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差，有神经根受压表现，需进一步手术治疗。

1.4统计学处理

2结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间38～49 min，平均42 min；术中出血量20～150 mL，中位出血量38 mL；卧床时间10 h～3 d，中位卧床时间1 d；住院时间2～8 d，中位住院是间6 d。所有患者均得到随访，随访15～32个月，平均随访21个月。手术后各时点VAS评分及ODI均显著低于术前(见表1)，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时改良MacNab标准评价优57例,良13例,可6例,差2例，总体优良率89.7%(70/78)。本组病例无椎间隙感染、椎旁血肿、神经根损伤、硬脊膜撕裂及脑脊液漏等并发症，无再次手术者。1例患者出现左侧下肢暂时性麻木，术后给予脱水治疗后缓解；所有患者末次随访时行CT或MRI检查，提示突出椎间盘全部切除，无残留。典型病例影像学资料见图1。

表1术前和术后VAS评分及ODI

Tab.1VAS scores and ODIs of pre-operation and post-operation

项目Item术前Pre-operation术后1周Postopreative1week术后3个月Postopreative3months术后6个月Postopreative6months术后12个月Postopreative12monthsVAS评分VASscore6.13±1.32.5±0.3*1.7±0.5*1.2±0.3*1.3±0.1*ODI/(%)32.5±8.316.3±2.4*17.2±3.1*12.7±2.7*11.6±1.5*

注：*与术前相比,P<0.05

Note：* Compared with pre-operation，P<0.05

a,b:术前腰椎矢状面和横截面MRI示L4/L5椎间盘突出c,d:术中摘除突出椎间盘髓核组织e,f:术后腰椎矢状面和横截面MRI

a,b:Preoperative lumbar sagittal and cross section MRI show L4/L5intervertebral disc herniationc,d:Intraoperative remove outstanding intervertebral disc nucleus pulposus tissuese,f:Postoperative lumbar sagittal and cross section MRI

图1典型病例影像学资料

fig.1Radiologic data of typical case

3讨论

腰椎椎间盘突出症患者出现腰痛和腿痛的原因有机械压迫、炎症化学刺激以及自身免疫反应等。传统的小切口椎板开窗髓核摘除术主要是通过腰椎后路纵行切口入路，切口常>2 cm;遇到体型肥胖、皮下脂肪层较厚的患者往往需要扩大切口范围以达到充分暴露术野的目的，且不可避免地会剥离较多的椎旁肌肉，术后容易发生粘连；还需切除部分椎板及黄韧带，减弱了椎体后柱的整体稳定性；拉钩的反复牵拉也容易造成术后脂肪液化，伤口并发症发生率相对偏高；在显露硬膜囊及神经根的过程中，由于操作范围较小，使脑脊液漏、神经根损伤、静脉丛破裂出血等风险增高。本组所有患者手术均顺利完成。1例患者术中出现左下肢暂时性麻木和感觉异常，经肌电检测神经电位显示无损伤，术后给予脱水治疗、肢体理疗后缓解，造成住院时间偏长(8 d)；其余患者住院时间均较短。另1例患者术前长期服用活血化瘀的中成药物，术中虽难发现明显的毛细血管破裂，但在处理髓核组织时缓慢渗血累及达到150 mL，术中适当调控血压，给予止血明胶，有效地控制了渗血，术后放置引流管，顺利拔管，卧床3 d。其余患者术中出血量均较少，未放置引流管，卧床时间较短。

3.1PETD治疗腰椎椎间盘突出症的优点

PETD技术自报道及临床应用以来，以其创伤小、手术时间短、出血量少、卧床时间或者住院时间短、恢复快及费用低等优势[6-8]，逐渐受到患者和术者的青睐，并以其安全和有效性在国内逐步开展与推广。行PETD时，患者处于清醒状态，与术者的交流互动可提供准确的诊疗信息，保障手术安全、有效地进行。本组患者切口均约1 cm,平均手术时间42 min，术中中位出血量38 mL，中位住院时间6 d。经椎间孔入路减压是治疗椎间盘突出造成的腰痛和腿痛较好的选择之一[9]。经椎间孔入路能够直视椎间孔的减压，可以有效地保证减压彻底。PETD通过咬除部分上关节突前下缘骨质经扩大后的椎间孔进入椎管，避免经过狭小的Kambin三角进入椎间盘内，内窥镜在直视下由外向内摘除突出的椎间盘组织，有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。经椎间孔入路还避免了传统后路广泛切除椎板、关节突来充分减压侧隐窝及椎间孔而引起的脊柱失稳。对于单节段椎间盘突出症患者来说，局麻下采用PETD有限减压，既避免了开放手术广泛暴露对伤口的干扰，又避免了术中止血异物对椎间隙潜在感染的风险等缺点。应用环钻与气动钻可对老年患者骨性致压，如侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄，进行减压且不引起脊柱失稳[10]，相当于一种有效减压的非融合技术。韧带、小关节复合体的保留也有效地防止了术后邻近节段的退变加速造成上下正常椎力线改变、腰椎生理曲度变化引起失稳，导致后期继发性的腰椎病变[11]。本组患者未发生椎间隙感染、椎旁血肿、神经根损伤、硬脊膜撕裂及脑脊液漏等并发症，无再次手术者，总体优良率为89.7%，并发症发生率低，说明该技术安全、有效。

3.2PETD治疗腰椎椎间盘突出症的注意事项

PETD治疗腰椎椎间盘突出症需要注意：①患者根性疼痛症状不明显者当慎用，因为术后效果可能不佳，且增加了患者的创伤。②广泛的多节段狭窄和先天性狭窄者责任节段较多时，以及脊柱失稳及椎间隙高度丢失者也不适宜采用该术式，应该选择效果较为牢靠的融合术式，如经椎间孔腰椎椎间融合术等[12]。③马尾综合征、合并血管畸形以及脊髓拴系综合征都是PETD技术的禁忌证。④曾有开放手术史可能会使神经根和硬脊膜与附近组织粘连，镜下难以对其进行松解操作，也容易造成进镜时操作困难，导致增生的小静脉破裂，发生医源性神经根损伤等。⑤采用环锯进行椎间孔扩大成形时需要在C形臂X线机透视下进行，避免其进入椎管造成医源性神经根损伤[13]。⑥PETD视野狭小，且在二维视野下器械进入的深度难以辨识，故精准掌握局部解剖结构尤为重要；术中遇水雾、出血导致灌洗液压力减低时对视野造成一定的影响，需要沉着冷静调整工作通道位置及水压，并采用射频进行止血，防止干扰神经根。本组1例患者镜下切除椎间盘时出现渗血，用操作器械凝结止血彻底后，冲洗清洁观察5 min后无再渗出时退镜。⑦存在解剖结构和神经根变异时，神经根分叉被包埋在突出的椎间盘组织或纤维环上，镜下操作损伤的可能性会增大，注意术中与患者密切沟通，若患者感到神经根性麻木或疼痛时应密切注意是否触及神经根。除了以上所述，经验也是一个很重要的因素，PETD对术者穿刺技术提出了更高的要求，其学习曲线相对较陡峭[14-15]，镜下适当的手术减压范围、术中控制出血等需要长期的磨练。

3.4结论

PETD治疗腰椎椎间盘突出症安全有效，且具有手术时间短、术中出血量小、恢复快等优点，值得临床推广，但需要严格掌握手术指征，注意尽量减少并发症发生。

由于本研究并非前瞻性研究，且随访时间偏短，仍需要进一步完善相关数据。对于多节段椎间盘突出的治疗尚无相关定论，是本研究组下一步研究的方向。

参 考 文 献

[1] 韩康, 高浩然, 卞娜, 等. 经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症临床疗效比较[J].中华全科医学, 2015, 13(6)：868-872.

[2] 张红鹤, 赵柳絮, 邓丽, 等. 经皮椎间孔镜椎间盘切除术与椎板开窗髓核摘除术对脊柱运动单位影响的对比研究[J]. 脊柱外科杂志, 2015, 13(4)：223-227.

[3] Huskisson EC. Measurement of pain[J]. Lancet, 1974, 2(7889)：1127-1131.

[4] Fairbank JC, Couper J, Davies JB, et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire[J]. Physiotherapy, 1980, 66(8)：271-273.

[5] MacNab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J]. J Bone Joint Surg Am, 1971, 53(5)：891-903.

[6] 周跃, 李长青, 王健. 等. 椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志, 2010, 30(3)：225-231.

[7] 徐宝山, 马信龙, 夏群, 等.椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症效果分析[J]. 天津医药, 2014, 42(5)：470-472.

[8] 刘希麟, 席焱海, 马俊, 等. 微创极外侧入路腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎椎管狭窄症的初步应用和早期疗效分析[J].脊柱外科杂志, 2015, 13(4)：198-202.

[9] 赵伟, 李长青, 周跃, 等. 经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症 [J].中国矫形外科杂志, 2012, 20(13)：1191-1195.

[10]Datta G, Gnanalingham KK, Peterson D, et al. Back pain and disability after lumbar laminectomy：is there a relationship to muscle retraction?[J]. Neurosurgery, 2004, 54(6)：1413-1420.

[11]Kohlboeck G, Greimel KV, Piotrowski WP, et al. Prognosis of multifactorial outcome in lumbar discectomy：a prospective longitudinal study investigating patients with disc prolapse[J]. Clin J Pain, 2004, 20(6)：455-461.

[12]Lee S, Kim SK, Lee SH, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation：classification of disc migration and surgical approaches[J]. Eur Spine J, 2007, 16(3)：431-437.

[13]Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27(7)：722-731.

[14]Benzel EC, Orr RD. A steep learning curve is a good thing![J].Spine J, 2011, 11(2)：131-132.

[15]Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M. Transforaminal endoscopic spinal surgery：the future ‘gold standard’ for discectomy?-A review[J]. Surgeon, 2012, 10(5)：290-296.

(本文编辑于倩)

·临床研究·

【摘要】目的分析经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)治疗腰椎椎间盘突出症的疗效。方法回顾性分析2013年1月～2014年6月上海开元骨科医院与第二军医大学附属长征医院骨科行PETD治疗的腰椎椎间盘突出症患者临床资料78例。记录患者住院时间、手术时间、术中出血量及卧床时间。采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)及改良MacNab标准评定疗效。结果所有患者顺利完成手术，术后随访15～32个月，平均21个月。手术时间38～49 min，平均42 min；术中出血量20～150 mL，中位出血量38 mL；卧床时间10 h～3 d，中位时间1 d；住院时间2～8 d，中位住院时间6 d，术后疗效满意，未发生严重并发症。术后患者VAS评分和ODI均较术前降低，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论PETD治疗腰椎椎间盘突出症安全、有效，短期疗效满意，具有手术时间短、出血少、恢复快等优点。

【关键词】腰椎； 椎间盘移位； 内窥镜检查； 椎间盘切除术,经皮； 外科手术，微创性

Treatment of lumbar disc herniation by percutaneous endoscopic transforaminal discectomyLÜHong*,KONGJin-hai,ZHONGNan-zhe,SUNZheng-wang,XIAOhui,HUANGTu-lin,CHENZhao-zhen,LIUXiao-lei,ZHANGYu-fa.*DepartmentofOrthopaedics,KaiyuanHospital,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) in the treatment of lumbar disc herniation(LDH). MethodsFrom January 2013 to June 2014, the data of 78 cases who suffered from LDH, but were cured by PETD were retrospectively analyzed. The hospitalization days, operation time, blood loss and lying-in-bed time were recorded. The visual analogue scale(VAS) scores, the Oswestry disability index (ODI) and the modified MacNab criteria were used to evaluate the curative effect. ResultsAll the cases were operated on successfully. After mean 21 months(15-32 months) follow-up, the curative effect was satisfactory. The mean operation time was 42 min(38-49 min), and the median intraoperative blood loss was 38 mL(20-150 mL). The median lying-in-bed time was 1 d(10 h-3 d), and the median hospitalization days was 6 d(2-8 d). Postoperative VAS score and ODI were lower than those of preoperative; the difference was statistically significant(P<0.01). ConclusionThe treatment of LDH with PETD is effective and safe. It has the advantages of less operation time, less bleeding and rapid recovery.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Diskectomy, percutaneous； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-06)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.013

【中图分类号】R 681.533.1

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2957(2015)06-0373-04

作者简介：吕宏(1970—),博士，主治医师

基金项目：浦东新区科技发展基金创新资金(PK2012-Y651)