体外充气复位结合PKP术治疗老年性胸腰椎压缩性骨折130例

体外充气复位结合PKP术治疗老年性胸腰椎压缩性骨折130例

摘要：目的：观察充气复位结合经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)对胸腰椎压缩性骨折的椎体形态改变。方法：对130例胸腰椎压缩性骨折患者采用体外复位后结合椎体后凸成形术(PKP)后观察手术前后对椎体前缘高度的恢复情况、cobb's角的改变及术后并发症发生率。结果：体外充气整复后与后凸成形术后伤椎的前缘高度及cobb's角及术后并发症发生率相应数据配对比较，差异有显著性(P<0.05)。结论：在充气复位结合PKP术对胸腰椎压缩性骨折的椎体形态有明显改变，能有效的恢复椎体前缘高度、减少后凸畸形、cobb's角的改善及术后并发症发生率。

关键词：胸腰椎压缩性骨折；充气复位；PKP术；椎体前缘高度； cobb's角

随着人的寿命不断延长，骨质疏松骨折成为影响老年人生活质量的主要因素，由于骨量减少，骨的脆性增加，轻微的外力、甚至打喷嚏均可引起胸腰椎压缩性骨折，对家庭经济产生困扰，骨折本身带来的死亡率也很高。本研究回顾性分析自2010年10月—2014年6月，我院采用体外充气复位结合PKP术临床运用等治疗方法治疗老年性胸腰椎压缩性骨折130例，取得满意疗效，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象本组130例，男49例，女81例，年龄62～83岁，平均(73.13±7.07)岁，病程1周左右；所有患者术前均了解手术方案，签署知情同意书，告知可能的益处和风险，明确诊断为胸腰段骨质疏松椎体压缩性骨折(急性或亚急性期)，损伤节段为1～2椎，全身条件良好无严重心肺等脏器疾患、CT示无肿瘤骨转移、无脊髓神经损伤、脊柱稳定。其中责任椎标准：伤椎处存在急性疼痛症状，局部有压痛体征。其中T6～T10椎体骨折12例，T11椎体骨折5例，T12椎体骨折12例，L1椎体骨折42例，L2椎体骨折28例，L3椎体骨折21例，L4椎体骨折8例，L5椎体骨折2例均为椎体压缩性骨折，无神经功能障碍。受伤机制：滑到跌伤45例，公交车震伤5例，高处摔伤40例，车祸撞伤30例，打喷嚏及弯腰致伤10例；所有病人均按胸腰椎楔形骨折的Denis分类，x线显示伤椎呈楔形变椎体高度压缩为原有高度的50%～80%(平均62%)；CT示其中有35例有椎体后壁破裂其中7例椎管内占位，占位不超过椎管的1/3；MRI示新鲜骨折并不伴神经损伤，双能X线吸收法(DEXA)测定腰椎骨密度证实骨质疏松。临床表现为腰背部持续酸胀疼痛，后凸畸形，不能久坐久站，经卧床休息后疼痛无明显缓解，腰部活动受限，双下肢活动正常。

1.2手术方法采用便携式充气复位仪进行复位，患者仰卧于硬板床上，以受累椎体或两个受累椎体间为中心，腰背部置于充气囊上，初始予以气囊充气高6～9 cm时，患者腰背部感疼痛，停止充气，适应 1～2 d后逐渐增高至15～20cm，应循序渐进、持之以恒。完善各项检查后行PKP术，卧位满意后，C形臂X线机透视下用带针芯的穿刺针定位，局部麻醉下经一侧或双侧椎弓根外上缘进针左侧10点钟位，右侧2点钟位穿刺进伤椎约2mm，正位针尖达椎弓根影中线时，侧位针尖达椎弓根影1/2处退出穿刺针，依次插入导针，置入扩张套管、工作套管。经工作套管精细钻钻入，侧位钻头达椎体1/2处时，正位钻头不超过椎弓根与棘突连线中点。拔出精细钻放人可扩张球囊(注入碘海醇)，或单球囊双侧分别扩张。压力达50 PSI时拔出球囊内芯，以利于球囊向骨质疏松处扩张，透视下观察塌陷病椎的复位情况，透视下观察塌陷病椎的复位情况，在持续X线透视下将处于团状期的骨水泥推注入椎体。发现骨水泥靠近椎体后1/4处，即停止注入，中良好的透视监护。

1.3评价方法影像学评价，X线片观察和测量充气前后、术后及随访椎体前缘高度及Cobb's角变化，以X线片侧位骨折椎体前缘高度值；采用传统Cobb角测量：采用四线法，即两椎体终板直线的延线，再分别作延长线的垂线，两垂线所形成的锐角，则为椎体曲度；记录术后不良反应及并发症。

1.4术后处理术后心电监护，吸氧，术后12 h严密观察血压、脉搏、体温等生命体征，谨防骨水泥渗漏，导致生命危险，一般术后卧床1～2 d后，在医生指导下，先侧卧位起身，腰围保护下，两人搀扶下床行走，若有头昏不适，先起身静坐休息。

2结果

2.2观察结果见表1-2。

表1　体外充气复位结合PKP术

注：充气后、术后与充气前比较，P<0.05。

表2　单纯PKP术

注：充气后、术后与充气前比较，P<0.05。

2.3患者并发症发生情况术中发生骨水泥渗漏8例(3例渗漏至椎问盘，3例渗漏至椎旁软组织，椎管内骨水泥渗漏2例)，渗漏率为6.53%，术后未出现下肢神经状况、脊髓受压、肺栓塞、血管栓塞等严重并发症。随访18个月，均无迟发性神经受损后遗症；案例中无球囊破裂，未发现明显的骨水泥毒性反应，无术后感染病例。

3讨论

3.1椎体形态的改变虽PKP较PVP的椎体形态、高度恢复好，但椎体后壁骨折或破坏时PKP扩张有使骨块或肿块移位导致或加重压迫的危险，椎体严重塌陷(不到原高度1/3)时PKP操作较困难[1]，本研究胸腰椎骨折的病人，术前体外充气复位通过无创伤机制原则[2]，在综合力的作用下，利用脊柱的过伸运动，使伤椎皱褶的前纵韧带牵拉，最快减少后凸畸形、最大限度恢复压缩椎体的高度，故术前体外充气复位避免了严重塌陷复位难的问题。

3.2球囊的破裂球囊扩张时压力较大，导致椎体的前缘或上下终板骨折，或者扩张球囊形成局部较高的压强，导致扩张过程中球囊可能破裂，Liebschner等[3]报道30例70个椎体，有14个球囊破裂，发生率为20%，使造影剂瞬时迅速被吸收入血，同时扩张局部压力突然降低，病人出现短暂局部胸闷、心悸、疼痛等不适，球囊扩张的目的是通过球囊的扩张，部分恢复椎体的高度，矫正脊柱后突畸形，在椎体内部形成球形空腔，减少骨水泥的渗漏，单纯的体外充气复位后，使椎体高度恢复或接近恢复正常，并维持椎体恢复的高度[4]，减少了球囊扩张时所承受的压力，降低了球囊破裂性的危险，配合球囊进一步扩张矫正残余塌陷，保证球囊在椎体内处于合适位置，避免造成终板骨折引起骨水泥渗漏，如果球囊位置不当会影响复位效果，甚至应力扩张时引起球囊破裂及新的骨折[5]，导致医源性损伤。

3.3骨水泥渗漏骨水泥渗漏最常见也是与手术直接相关的并发症，研究中渗漏的方式多种，且在短期的随访中无临床症状，骨水泥渗漏，尤其是椎间盘的渗漏，导致椎间盘的硬度增加，从而邻近椎体的终板应力也加大，继发相邻椎体骨折，李济安[6]对90例骨质疏松脊柱压缩性骨折共182个椎体行PKP治疗，骨水泥渗漏7例，渗漏率为15.56%，另外术中骨水泥的注射时机，应把握准确，何元诚等[7]在治疗胸腰椎压缩性骨折骨水泥外渗的原因及处理中提到，骨水泥过于稀薄会明显增加骨水泥的渗出，泥应在透视严密监视下在成团期注射骨水泥，故术前体外充气复位使伤椎压缩的部分局部形成空腔呈“蛋壳状”[8]，大大增加了椎体的容积，为球囊的顺利扩张提供通道，术中骨水泥能以低压力和拉丝期状态注射于椎体，加大与椎体的接触面积，降低骨水泥的黏度,已获得更好的弥散度[9]。一般认为，对于椎体高度压缩近半因椎体高度恢复不够、存在穿刺难度大等，看作手术相对禁忌证。遇到椎体破坏严重，最好采用"腻逢法"注射[10]，即在裂缝附近先注射少量骨水泥，减少了伤椎椎腔内的注射压力，术前体外充气复位使前后纵韧带张力增大，使骨块回纳，骨折裂缝变小，降低了水泥渗漏的风险[11]。

3.4术后残留远期的下腰痛椎体压缩性骨折产生疼痛的原因有多种，疼痛部位广泛而不固定，时重时轻，体位变换时加重。疼痛性质多为隐痛或酸痛，对非甾体消炎止痛药物效果甚微。椎体的压缩使前柱的承重功能向后柱转移，小关节的负荷加大，关节囊周围的软组织易于受到损伤，从解剖学的角度来看，脊神经后支由脊神经发出，自相应的椎体神经根到后支走行的骨纤维管道及后支穿入的背部肌腱性组织，任一部位受刺激均可能引发脊神经后支卡压综合征。陈仲等[12]通过解剖20例成人尸体认为，胸椎小关节卡压就是其中的一个主要原因，卡压其实是牵拉和挤压了小关节旁的脊神经后支主干。单纯的PKP骨水泥填充椎体，可使椎体达到坚强内固定，减少疼痛；但椎体旁的软组织破坏并没有得到修复，仍然残留腰背痛。体外充气复位治疗胸腰椎压缩性骨折的机制为利用前纵韧带以及上下椎间盘在过伸时产生的杠杆力量，以关节突或椎体后缘为支点，对被压缩的椎体骨质产生一个纵向的牵张力，使受伤的椎体被带至原位而被复位，减少了脊神经卡压的几率，从而减少术后顽固性的腰背痛。

通过体外充气复位配合球囊扩张术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折具有高安全性、简单易操作，椎体恢复高度及后凸角度能取得较好的改善，可以缩短手术时间，减少患者俯卧时间和痛苦，为后期的手术创造条件，更可有效的建立穿刺通道。

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To Observe the Inflation Reduction and Percutaneous Balloon of the Producing After Vertebral Plasty (PKP) for Thoracolumbar Compression Fractures of Vertebral Body Shape Change

XIONG Xiao-chun1，LONG Heng-guo2

1.ZhejiangUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310053,China；

2.ZhoushanfracturesuntiedhospitalofTraditionalChineseMedicine,Zhoushan316000,China.

Abstract:Objective: To observe the inflation reduction and percutaneous balloon of the producing after vertebral plasty (PKP) for thoracolumbar compression fractures of vertebral body shape change .Methods: 130 cases of thoracolumbar compression were treated by combined with in vitro after reduction plasty of vertebral fractures (PKP) before and after operation were observed after the restoration of anterior vertebral height, Cobb's angle changes and the incidence of postoperative complications.Results: the incidence of corresponding data comparison of paired anterior height and Cobb's angle and extracorporeal inflation reduction and kyphoplasty after vertebral complications, there was a significant difference (P<0.05).Conclusion: the inflation reduction combined with PKP treatment of thoracolumbar vertebral compression fracture morphology changed obviously can effectively restore vertebral body height; reduce kyphosis, improvement of Cobb's angle and the incidence of postoperative complications.

Key words:Thoracolumbar Vertebral Compression Fractures Inflatable reset; PKP Operationthe Anterior Height of Vertebral BodyCobb's Angle

收稿日期：(2014-12-14)编辑：薛铁瑛

中图分类号：R274.1

文献标识码：B

通信作者：★熊小春1龙亨国2*龙亨国。研究方向：中医药治疗脊柱疾病。E-mail：longhgzs@163.com。肖曦周成洪刘久行(1.浙江中医药大学2012级硕士研究生杭州 310053；2.舟山市中医骨伤联合医院浙江 舟山 316000)