电视胸腔镜下肺细粒棘球蚴内囊摘除术体会

肖开提·买买提伊明，迪力努尔·艾合买提，郭睿，马金山

(1.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐，830001;2.新疆油田公司明园职工医院)

肺细粒棘球蚴病(又称肺包虫病)为细粒棘球蚴绦虫幼虫在肺内寄生所致，是肺部较常见的寄生虫病，人畜共患［1］。本病几乎遍及世界各地，最多见于畜牧地区，我国主要分布在新疆、甘肃、宁夏、青海、内蒙古、西藏等省区，目前城市宠物饲养人群的增加，使易感人群不断扩大。该病可累及全身各个器官，其中肺是好发部位之一，目前治疗以手术为主，术后可辅助服用阿苯达唑片治疗。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)是上世纪90年代发展起来的微创技术，随着微创手术的逐步开展和技术的迅速提高，肺包虫病的治疗越来越微创化，特别是对于小儿患者，微创的优势越来越明显。我科自2009年1月至2014年12月开展VATS手术治疗肺包虫病45例，取得了满意的治疗效果，分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组45例患者中男28例，女17例，2～59岁，中位年龄30.5岁。按照肺细粒棘球蚴病诊断标准［2-4］，所有患者必须符合以下几点:(1)有疫区居住史，豢养或接触过家犬;(2)临床症状为咳嗽、胸闷、气短、胸痛，随痰咳出粉皮样内囊碎片或子囊，可出现过敏反应，如皮肤潮红、荨麻疹和喘息，严重可发生休克，囊肿破裂感染有发热、咳脓痰、痰血等症状，也有患者体检发现;(3)影像学检查:胸片可见肺内类圆形阴影，密度均匀而稍淡，如囊肿内小支气管被侵犯穿透，气体进入内外囊之间，可出现囊肿内弧形透明带(新月征)，囊肿内气液平面及内囊破裂萎陷、囊内液面上能见到不规则影(水上浮莲征)，囊肿破入胸腔胸片可见液气胸表现，胸部CT或B超可见肺内囊性占位性病变。(4)实验室检查:血常规中嗜酸性粒细胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高达20%～30%，包虫皮内试验(Casoni试验)、包虫补体结合试验、间接血凝集试验等免疫方法作为辅助诊断。本组病例有咳嗽症状71.1%(32/45)，咳痰24.4%(11/45)，胸痛44.4%(20/45);囊肿发生部位:右肺57.8%(26/45)，左肺42.2%(19/45);皮内Casoni试验阳性率90.5%(38/42)，间接血凝试验阳性率80.0%(32/40)，对流免疫试验阳性率75.0%(30/40)。

1.2 手术方法患者全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气，健侧90°卧位。根据囊肿部位，选择胸腔镜切口，一般先取腋中线第7、8肋间切口作为探查孔，再根据囊肿位置选择另两个操作孔，两个操作孔用切口保护套保护。先用胸腔镜探查定位，囊肿多分布在肺叶表面。用10%高渗盐水纱布严密保护术野，准备好两组吸引器，用三通细穿刺针在囊壁最薄位置进行穿刺，吸出囊液后，残腔内注入10%高渗盐水反复冲洗并浸泡，观察10 min以杀灭头节，切开囊壁、取出内囊，用超声刀切除余下囊壁，囊腔敞开后用高渗盐水纱布擦洗残腔，向内囊残腔内再次注入高渗盐水浸泡，嘱麻醉师吸痰，注意观察气管内有无高渗盐水溢出，10 min后吸出残腔内高渗盐水。取出胸腔内高渗盐水纱布，用生理盐水冲洗残腔，嘱麻醉师鼓肺，仔细观察囊壁切缘及残腔内漏气处。残腔内漏气支气管残端用4号丝线缝合修补，修补完毕后，由底向口缝合消灭残腔，注意避免损伤血管及支气管。放置上下胸管，鼓肺、关胸。

2 结果

45例手术均获成功，无一例发生死亡。手术时间平均(91.0±10.2)min，术中出血量平均(84.0±12.4)ml，胸腔引流管留置时间3～5 d。其中囊肿破裂2例，囊液污染、过敏2例，内囊残腔感染1例，支气管残端瘘1例，术后咯血1例，经积极处理后痊愈。术后随访，1例1年后复发。

3 讨论

肺细粒棘球蚴病是肺部较常见的寄生虫病，人畜共患。新疆维吾尔自治区为肺细粒棘球蚴病高发地区，据相关流行病学调查显示，包虫病的感染率为10%～30%，患病率为0.5%～10%。患者主要分布在牧区，随着城市宠物饲养人群的增加，目前城市内患者群不断扩大。人最易感染时间是学龄前儿童阶段，与家犬有直接接触，食用污染的水、蔬菜和其他食物是该病主要的传播方式。在成年患者中，寄生虫可累及身体多个器官，最多见于肝脏，其次为肺脏。肺包虫可以单发，也可以多发，以右肺多见，影像学上表现为圆形、饱满、边缘规则的囊腔(图1)。虫卵感染形成的囊肿逐渐增大，可压迫肺组织产生肺不张，囊肿增大过程中还可破入体腔发生呼吸道梗阻和过敏反应，严重者出现过敏性休克，甚至死亡。

该病治疗主要以手术为主［5］，术后可辅以阿苯达唑治疗。但随着腔镜技术的发展和普及，腔镜手术所占的比例越来越大，VATS下的肺细粒棘球蚴内囊摘除也成为可能。VATS与传统手术相比，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，因为胸廓的完整性没有遭到破坏，术后肺部感染和肺不张等情况大大减少。腔镜手术镜下视野更加清晰，操作更加精细，但要求操作者具有熟练的镜下操作技术。我科自1994年开展VATS，不断扩展VATS指征，规范手术步骤，胸腔镜下肺细粒棘球蚴内囊摘除术技术越发娴熟。我们认为术中应注意以下几点:(1)防止囊液污染致过敏:因胸腔镜下操作较开胸手术难度高、开展初期操作不娴熟等原因，术中易引发术野污染，为了避免囊液污染致过敏、术后复发，术前准备好两组吸引器，术中随时吸出包虫囊液;包虫囊壁周围用高渗盐水纱布严密保护(图2);包虫囊壁进行穿刺吸出后及囊壁切开后，每次高渗盐水浸泡10 min;术中两个操作孔用切口保护套，防止囊液污染切口;术中用地塞米松预防出现过敏反应。(2)注意内囊残腔的处理:为预防内囊残腔感染，在确定无支气管残端瘘后，用碘伏反复消毒残腔，再由底向内用4号线缝合(图3)，防止术后残腔形成，因胸腔镜下缝合有难度，操作时需注意避免损伤血管及支气管。残腔内注水、鼓肺，仔细探查漏气处，胸腔镜下缝合修补、防止术后漏气。术后留置胸管时间可酌情延长至3～5 d，防止出现迟发性气胸。(3)支气管残端处理:因胸腔镜下缝合修补支气管残端过程中可损伤肺血管，术中、术后可出现痰血，因此术中需麻醉医师配合反复吸痰，早期发现气管内出血。本组1例患者因术后出现咯血及支气管残端漏气，行二次开胸手术，修补支气管残端漏气，术后又因脓胸，留置胸管1个月，3个月后方完全恢复。(4)防止术后复发:手术中术野污染、高渗盐水浸泡残腔时间不足、术中遗漏步骤、切口保护欠佳等原因，均可导致术后复发。我们术中用高渗盐水纱布保护术野、应用切口保护套保护切口、细针穿刺包虫囊腔等方法，都能起到防止复发的作用。通过多年的手术操作，我们总结了以下经验［6-7］:(1)严格掌握手术指征，取较为固定探查孔后，根据病变部位，妥善选择另两个操作孔，并用切口保护套保护;(2)术中高渗盐水纱布严密保护术野并浸泡囊腔，随时吸出囊液，防止囊液污染;(3)术中仔细修补支气管残端漏气处，防止术后支气管残端瘘及残腔感染，术中用超声刀切除多余囊壁，止血及预防漏气。

图1 术前胸部CT可见左肺下叶包虫

图2 高渗盐水纱布保护术野

图3 术中缝合消灭包虫残腔

综上所述，胸腔镜肺细粒棘球蚴内囊摘除术具有手术损伤小、恢复快、美观等优点，技术可行，疗效可靠。随着手术操作的逐渐熟练、精细及规范化，VATS适应证将不断扩展，值得广泛推广。

［1］ 郭睿，杨勇伟，努尔兰，等.胸腔镜与开胸手术治疗小儿肺包虫病的临床比较［J/CD］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(6):477-480.

［2］ 李更德，胡晓春，刘占峰.应用电视胸腔镜治疗肺包虫病28例临床体会［J］.青海医药杂志，2010，40(6):15-16.

［3］ 陈新华，温浩，张朝霞，等.全血快速诊断包虫病试剂盒的初步研究［J］.地方病通报，2010，16(3):11-13.

［4］ Wang Z，Wang X，Liu X.Echinococcosis in China，a review of the epidemiology of Echinococcus spp［J］.Ecohealth，2008，5(2):115-126.

［5］ 温浩，邵英梅，赵晋明，等.两型肝包虫病手术疗效547例临床分析［J］.中华消化外科杂志，2007，6(1):13-18.

［6］ 曹峻，赵晋明，温浩，等.腹腔镜下肝包虫外囊剥除联合胆囊切除术二例报告［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16(11):877-879.

［7］ 赵晋明，李海涛，白磊，等.肝囊型包虫病术后残腔并发症的治疗体会［J］.新疆医科大学学报，2009，32(7):927-929.