津力达颗粒联合胰岛素治疗妊娠期糖尿病疗效观察※

张国军 曹艳 刘怀凤 张建岭 郭金凤 郑丽华

（河北省正定县中医院内科，河北正定 050800）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常［1］。由于诊断标准和种族差异，GDM的发病率报道不一，为1%～14%［2］。随着经济水平的提高、生活方式的改变和肥胖或超体质量孕妇比例不断增加，加之GDM筛查诊断受到广泛重视，GDM的发病率逐年升高。如何更好控制GDM患者血糖，改善母婴结局，成为广大临床工作者关注的问题。2013-06—2014-06，我们在医学营养、合理运动加胰岛素皮下注射治疗基础上加用津力达颗粒治疗GDM 50例，并与未加用津力达颗粒治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准参考《妇产科学》第8版“妊娠期糖尿病”诊断标准［3］，在妊娠24～28周进行75 g葡萄糖耐量试验（oralglucose tolerance test，OGTT）。OGTT前1 d晚餐后禁食至少8 h至次日晨（最晚不超过9:00），前3 d正常体力活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖液体300 mL，分别抽取服糖前、服糖后（从开始饮用葡萄糖水计算时间）1 h、2 h静脉血，放入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。空腹、服葡萄糖后1 h、2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一点血糖达到或超过上述标准即诊断为OGTT。

1.1.1.2 中医辨证标准根据《中医诊断学》［4］、《中西医结合妇产科学》［5］辨证为气阴两虚证，证见多饮，多食，多尿，咽干口燥，形体消瘦，神疲乏力，自汗，盗汗，五心烦热，大便干秘，舌红，少苔，脉细滑数。

1.1.2 纳入标准符合中西医诊断标准;年龄22～36岁，同意参与本研究。

1.1.3 排除标准糖尿病合并妊娠;多胎妊娠;合并妊娠期高血压疾病;患有心、肝、肾等其他重大疾病患者。

1.2 一般资料选取河北省正定县中医院妇产科门诊就诊的GDM且中医辨证属气阴两虚证患者100例，随机分为2组。治疗组50例，年龄23～36岁，平均（28.08±3.26）岁;体质量50～71 kg，平均（58.23±5.20）kg;孕周24～28周，平均（25.84±1.23）周;其中初产妇26例，经产妇24例。对照组50例，年龄22～35岁，平均（26.16±3.24）岁;体质量50～70 kg，平均（57.73±4.63）kg;孕周24～28周，平均（25.58 ±1.34）周;其中初产妇30例，经产妇20例。2组患者年龄、孕周、体质量、孕产次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组应用医学营养治疗（每日摄入总能量根据妊娠前体质量和妊娠期体质量增长速度而定，碳水化合物摄入量占总热量的50%～60%，蛋白质摄入量占总热量的15%～20%，脂肪摄入量占总热量的25%～30%，既要保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，又要避免营养过剩）、合理运动（每周散步3次，每次20 min，母体心率保持在120次/min以内，以不导致胎儿窘迫及发育迟缓、不引起子宫收缩为度）加胰岛素皮下注射［门冬胰岛素（丹麦诺和诺德公司，国药准字J20100123），三餐前皮下注射，地特胰岛素（丹麦诺和诺德公司，国药准字J20090101）22:00皮下注射，均根据血糖水平调整用量］治疗8周。

1.3.2 治疗组在对照组基础上加津力达颗粒（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20050845）9 g，每日3次冲服。治疗8周。

1.4 观察指标比较2组每日胰岛素用量，并监测母儿妊娠结局:妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿窘迫、产褥感染、巨大胎儿及剖宫产率。

1.5 疗效标准治疗期间及治疗后，2组均按时检测空腹血糖（FPG）、三餐后2 h血糖（2 hPG），使其血糖控制达标。孕妇无明显饥饿感，FPG＜5.3 mmol/L，2 hPG＜6.7 mmol/L，夜间血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，上述任一指标未达标即为血糖控制不达标。

1.6 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组每日胰岛素用量比较见表1。

表1 2组每日胰岛素用量比较U，±s

表1 2组每日胰岛素用量比较U，±s

与对照组比较，*P＜0.05

组别n 胰岛素用量治疗组5026.24±5.56* 5032.36±4.05对照组

由表1可见，在FPG、2 hPG均达标情况下，治疗组每日胰岛素用量较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组母儿妊娠不良结局发生率比较见表2。

表2 2组母儿妊娠不良结局发生率比较例（%）

由表2可见，治疗组母儿妊娠不良结局发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

GDM是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，是产科常见并发症。其发病机制主要为妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降［6］，同时也有可能存在胰岛功能缺陷，胰岛素分泌水平降低，妊娠血液稀释，使胰岛素相对不足，诸多因素作用下，使孕妇血糖升高，严重影响母胎健康。GDM发生妊娠期高血压疾病的可能较非糖尿病孕妇高2～4倍，羊水过多发生率较非糖尿病孕妇高10倍，巨大胎儿发生率高达25%～42%，胎儿生长受限发生率为21%，早产发生率为10%～25%，而且也增加了新生儿呼吸窘迫综合征的几率，新生儿发生低血糖可能性较大，严重时危及新生儿生命［6］。通过对妊娠期血糖的管理和控制，母儿妊娠不良结局均明显改善。因此，GDM的筛查和诊断十分必要［7］。多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议［8-9］。为此，2001年在美国国立卫生研究院（NIH）的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即高血糖与妊娠不良结局（hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）在2010年提出GDM的新诊断标准［10］，美国糖尿病学会（ADA）在2011年对诊断标准进行了更新［11］，2013年世界卫生组织（WHO）也制订了GDM诊断标准［12］。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制订了“妊娠合并糖尿病诊治指南”（2014）［13］。本研究参照《妇产科学》第8版“妊娠期糖尿病”75 g OGTT的诊断标准，与“妊娠合并糖尿病诊治指南”（2014）标准一致。

目前，GDM的治疗主要包括医学营养治疗、运动疗法和药物治疗。医学营养治疗是在确保孕妇和胎儿最佳营养状况下，合理控制总热量，适当限制碳水化合物，合理脂肪摄入，并保证摄入充足的蛋白质、膳食纤维、维生素和矿物质，是GDM治疗的重要组成部分。运动疗法通过增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，增加胰岛素葡萄糖的转运能力，调节血糖。在医学营养治疗、运动疗法基础上，血糖水平仍不达标者，应及时使用胰岛素治疗。胰岛素是治疗GDM的首选药物，最符合生理要求的胰岛素治疗方案为:基础胰岛素联合超短效或短效胰岛素［13］。但其治疗存在注射过量发生低血糖、体质量增加过度、过敏反应、胰岛素性水肿、屈光不正、胰岛素抗药性和注射部位皮下脂肪萎缩、皮下脂肪增生、红斑、硬结等局部反应的问题。GDM对母婴的影响主要取决于血糖控制水平，保证孕妇血糖达标对改善母儿结局很重要。

GDM属中医学消渴范畴，若素体阴虚，加之饮食不节，情志失调，劳欲过度等，使燥热内生，发为消渴。阴虚燥热为GDM基本病机［4］。妊娠后，阴血聚以养胎，其阴更虚，燥热亦盛。“气者，人之根本也”（《难经·八难》），阴虚者，其气必虚，气虚化生作用减弱，津液化生不足，又加重阴虚。孕妇可表现为咽干口燥，多饮，多尿，形体消瘦，神疲乏力，自汗，盗汗，五心烦热，大便干秘，舌红少苔，脉细滑数等气阴两虚之证。因此，养阴生津、清热润燥、益气是本证的治疗大法。本研究加用具有益气生津、清热润燥功效的津力达颗粒配合治疗。津力达颗粒由人参、黄精、炒苍术、苦参、麦门冬、地黄、制何首乌、山茱萸、茯苓、佩兰、黄连、知母、制淫羊藿、丹参、葛根、荔枝核、地骨皮组成。其组方君以人参益气健脾运津。臣以黄精、炒苍术、茯苓、苦参、黄连、地骨皮、地黄、制何首乌、山茱萸清热滋阴，燥湿健脾。佐以佩兰、麦门冬、知母、丹参化湿醒脾，养阴畅脉;制淫羊藿补命门精气。使以葛根、荔枝核引津上升，调畅气机。现代药理研究表明，黄精所含的黄精多糖可降低实验小鼠血糖和糖化血红蛋白，升高血浆胰岛素及C肽水平［14］;黄连、人参降糖效果显著，其强度与二甲双胍相似;麦门冬既有降糖作用，又有改善胰岛素抵抗作用，能增强脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用能力［15］;知母能增加肝糖原合成，减少肝糖原分解，增加骨骼肌对葡萄糖的摄取［16］;葛根能促进β细胞分泌胰岛素，增强细胞对胰岛素的敏感性［17］，葛根素动物实验中有改善胰岛素抵抗的作用，与西药罗格列酮有近似的降糖作用，机制可能与调节C反应蛋白及肿瘤坏死因子α水平有关［18］;荔枝核所含的皂甙、α-亚甲环丙基甘氨酸可明显抑制小鼠糖异生，还能提高肝糖原含量，具有降糖功效［19］。

本研究根据临床证型，辨证选取津力达颗粒联合医学营养治疗运动疗法及胰岛素治疗GDM，在患者血糖达标的同时明显减少了胰岛素的用量，降低了母儿妊娠不良结局发生率，表明中药治疗GDM有效。因此，临床上应充分发挥中医中药的优势，为GDM的治疗开辟新途径，拓宽思路。

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（本文编辑:曹志娟）