临床药师对高血压患者的药学服务及其效果*

李 静，吕迁洲

复旦大学附属中山医院药剂科，上海 200032

临床药师对高血压患者的药学服务及其效果*

李 静，吕迁洲**

复旦大学附属中山医院药剂科，上海 200032

目的：探讨临床药师为高血压患者提供药学服务的效果和意义。方法：100例依从性差、血压控制不佳的高血压病患者，随机分为干预组和对照组各50例。临床药师通过问卷调查了解患者高血压用药知识和疑难问题，对干预组患者实施个体化药学服务，对照组不予干预，并分别在干预前和干预后3个月对患者的治疗结果、用药依从性、用药知识等进行随访调研。结果：干预组患者的用药依从性、血压控制情况较对照组有明显改善，高血压用药知识水平也较对照组有明显提高。结论：临床药师通过面向高血压患者的药学服务可及时发现和解决患者治疗过程中的疑难问题，有助于提高患者的治疗效果、依从性和用药知识水平，避免严重药物不良反应的发生。

高血压；临床药师；药学服务

高血压是一种常见多发的心血管疾病。控制高血压是预防心血管病的主要措施，尤其是预防脑卒中的关键。但是一些高血压患者与医务人员缺乏有效沟通，用药知识欠缺，治疗依从性较差，在长期治疗过程中又忽视自我监护和定期监测，因此临床上仍有很多患者血压不能安全达标。本文探讨了临床药师对高血压患者实施药学监护、用药教育、用药咨询和健康教育等药学服务的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2011年12月～2013年12月在我院心内科住院，有高血压病，血压控制不佳且用药依从性差的患者随机分为干预组和对照组，各50例。干预组男性30例，女性20例，平均年龄63.3岁。对照组男性28例，女性22例，平均年龄64.5岁。

1.2 研究方法

用药依从性评价采用改良的Morisky问卷[1]调查：①您是否有忘记服药的经历？②您是否有时不注意服药？③当您自觉病情改善时，是否曾停药？④当您服药后自觉症状加重时是否曾停药？以上4个问题回答均为否定时，为依从性佳，4个问题中只要有1个问题回答肯定，即依从性差。临床药师将入院时评价为用药依从性差、血压控制不佳的高血压患者随机分为干预组和对照组，研究方法见流程图1。

图1 药学服务流程图

1.3 统计学处理

调查数据输入计算机，利用SPSS17.0软件进行数据分析。

2 结 果

2.1 治疗方案

干预组和对照组年龄、性别等临床资料无明显差异，经心血管风险分层，干预组和对照组均为很高危。干预前，干预组单用药物治疗43例（86%），药物治疗联合非药物治疗7例（14%）。对照组单用药物治疗41例（82%），药物治疗联合非药物治疗9例（18%）。干预后，干预组药物治疗联合非药物治疗50例（100%）。对照组单用药物治疗22例（44%），药物治疗联合非药物治疗28例（56%）。

2.2 患者用药依从性情况

干预组经临床药师两次教育后出院3个月时用药依从性较对照组差异有显著意义（见表1）。对依从性差的患者调查发现，影响依从性的原因主要有：患者自觉无症状、遗忘、担心不良反应、发生不良反应、作息不规律、感觉用药种类多、感觉疗程太长、疗效不佳、配药不方便、不愿意服药、经济原因等。

表1 两组患者用药依从性比较[n（%）]

2.3 疗效

患者出院后3个月随访时，干预组血压达标50例，达标率100%。对照组血压达标41例，未达标9例，达标率82%，未达标9例均为治疗依从性差且未规范进行非药物治疗的患者。干预组和对照组血压达标情况差异有显著意义（χ2=9.89，P＜0.01）。

2.4 不良反应

干预组和对照组患者在调研期间均无严重不良反应发生，对照组有1例患者服用培哚普利出现干咳，自行停用，后因血压控制不佳就诊，换用缬沙坦后无不良反应。

2.5 患者对高血压相关知识的了解程度

干预组和对照组患者入院时和出院后3个月时高血压相关知识问卷调查得分情况见表2。

表2 高血压相关知识问卷调查得分[n（%）]

患者对自身用药（药物的名称、种类、用法用量等）和治疗目标准确知晓的人数和比率，入院时干预组8例（16%），对照组10例（20%），出院后3个月时干预组49例（98%），对照组21例（42%）。

2.6 患者对高血压管理方面的需求

调查显示，对于高血压相关知识和管理技能提高的必要性，干预组和对照组所有患者都认为有必要。患者高血压相关知识来源主要有医生、护士、药师的宣教以及电视、杂志、网络、社区等高血压宣传资料。干预前患者对这些知识理解程度，干预组大部分理解28例（56%），小部分理解17例（34%），完全不理解5例 （10%）；对照组大部分理解30例（60%），小部分理解16例（32%），完全不理解4例（8%）。干预后患者对这些知识的理解程度，干预组大部分理解45例（90%），小部分理解5例（10%）；对照组大部分理解32例（64%），小部分理解17例（34%），完全不理解1例（2%）。

患者希望提供用药知识的专业人员主要包括药师、医生和护士。两组患者入院时和出院3个月时对提供用药知识的专业人员的意愿情况见表3。

表3 患者对提供用药知识的专业人员的意愿情况

对两组共100例患者在就诊或住院时医生和护士一般会解释的内容作了调查。医生和护士一般会向患者解释的内容主要包括：何种药75例，剂量60例，服药时间68例，疗程23例，血压目标值28例，服药后注意事项38例，何时就诊13例，就诊时随访监测项目10例，如何自测血压15例，非药物治疗方法（完整介绍20例、不完整介绍53例）。

患者希望知道的用药知识除了上述内容外还包括：药物不良反应、药物效果、药物相互作用、药物保存等。本调研期间患者咨询的内容涉及：高血压的诊断、危险因素、症状、并发症、适用的药物、服药时间、疗程、剂量、降压治疗与症状的关系、血压控制目标、不良反应及其防治、平时注意事项、能否加服保健品、药物与食物的相互作用、自测血压的方法及诊断标准、非药物治疗方式等。

3 讨 论

3.1 影响降压治疗效果的患者因素和干预措施

临床上常有降压效果不佳的情况出现，一部分原因可能与药物治疗不合理、未纠正或未发现的继发因素等有关，还有一部分原因可能与患者依从性差、不健康的生活方式等有关[2]，而后者更需要患者的积极配合，因此有必要加强与患者的沟通，保障降压治疗的安全、有效。临床药师作为治疗团队中的一员，有责任和义务在患者治疗的不同阶段提供有针对性的个体化药学服务和宣教，必要时还应与患者家属或看护人员进行沟通。在患者入院时要仔细询问和查看患者的临床资料和信息，对既往已开始药物治疗的患者所用的药物、用法用量、疗效、不良反应、依从性等情况应注意全面了解并重新整理记录，以便发现一些存在或潜在的用药问题，然后根据患者目前所用药物、病情特点和治疗问题的不同进行个体化的教育，同时还应关注患者的生活方式，辅以完整的健康生活方式的指导。药物治疗方案执行后应随访患者治疗效果和不良反应，了解患者对治疗方案的依从性情况，注意询问患者有无治疗相关的问题，对患者的用药相关疑问和咨询应及时解答。患者出院后，需要自行服药、按时监测，因此对出院带药应再次作强调和指导。应告知患者每种药品的用法、注意事项、复诊时间、监测项目和周期等，并指导患者如何做好自我监护，保障患者后续用药的安全、有效。在随访期间应继续监护患者对治疗的依从性、疗效和不良反应。

本调研中患者心血管危险分层均为很高危，根据《中国高血压防治指南》[3]应采取的治疗策略是在非药物治疗的基础上，立即开始药物治疗，并对并存的危险因素和临床情况进行综合治疗。非药物治疗主要指生活方式干预，包括减少钠盐摄入、控制体重、不吸烟、限制饮酒、体育运动、减轻精神压力、保持心理平衡等。单用降压药物若不配合健康的生活方式，会导致降压药物疗效不佳，同样，单靠生活方式改善，不坚持合理用药治疗，同样达不到控制高血压的目的[4]。本调研中临床药师干预前，干预组仅14%的患者、对照组仅18%的患者在药物治疗的同时联合了非药物治疗；经临床药师住院期间和出院随访期间个体化的非药物治疗方式的指导和督促，干预组药物治疗联合非药物治疗的比率上升到100%，而对照组仍有44%的患者未同时进行规范的非药物治疗。

依从性差也是高血压患者血压控制不佳的重要因素之一。本调研中干预组和对照组在干预前均为依从性差、血压控制不佳的患者，调查发现这些患者依从性差的原因主要有：患者自觉无症状、遗忘、担心不良反应、发生不良反应、作息不规律、感觉用药种类多、感觉疗程太长、疗效不佳、配药不方便、不愿意服药、经济原因等。临床药师在住院期间和随访期间对干预组患者进行了有针对性的多次教育，干预组出院后3个月时用药依从性和血压达标率均较对照组明显提高。

3.2 患者对高血压管理方面的需求和患者教育

高血压是一种慢性疾病，需要长期甚至终身治疗，而患者依从性差的一些原因也可能在于患者对高血压相关知识的欠缺，对自身疾病的治疗措施、治疗目标、治疗监护方面的知识了解不够。调研显示，对于高血压相关知识和管理技能提高的必要性，干预组和对照组所有患者都认为有必要，但是其对医护人员的讲解和社区、媒体等高血压宣传资料并不能很好地理解，而且由于就诊条件和时间的限制，患者与医护人员缺乏有效的沟通，医护人员对患者解释的内容更多集中在药品的名称、用法用量、一些主要的注意事项，而患者关心的其它问题诸如疗程、治疗目标、随访监测项目、不良反应及其防治、药物与食物相互作用、如何正确自测血压、自我监护、完整的非药物治疗计划等宣教力度不够，这些可能影响患者降压治疗的有效性和安全性。例如一些高血压患者担心药物不良反应，只要无症状，就不愿意服药；看药品说明书有不良反应就不敢服药；出现了不良反应后就自行停药、换药。本调研中对照组就有1例患者因服用培哚普利后出现咳嗽，自觉目前血压尚好，自行停药，结果血压反跳，才来就诊换药。因此开展患者教育时在强调治疗必要性的基础上，应告知患者任何一种降压药都可能有个别人不能耐受，也并不是每个患者都会发生不适，降压药物的不良反应均是可逆的[4]，不必过于担忧。还应指导和告知患者自我监护方法及对可能发生的不良反应的正确应对措施，只要平时在用药过程中做好自我监护，出现不适及时就诊，医生会权衡利弊，考虑是否继续用药或调整药物，以免延误治疗或造成严重后果。又如，药物咨询服务时发现，一些患者对自测血压的正确方法和诊断标准不了解，有些患者自测血压次数过频，对某次的血压高低过分焦虑，甚至随意调整药物种类和剂量，增加了发生不良事件的潜在风险。本调研中临床药师根据患者的具体情况对干预组患者实施了个体化的宣教，并解答了用药中的疑问，经临床药师干预，患者对高血压相关知识、自身治疗方案、治疗目标、注意事项等知识的了解程度有了明显改善。

临床药师通过直接面向患者的个体化药学服务，可及早发现和解决患者潜在的问题，可一定程度上提高高血压患者合理用药知识、治疗依从性和治疗效果，避免严重的药物不良反应的发生。

[1] 许卫华，王 奇，梁伟雄.问卷或量表在病人依从性测量中的应用 [J].中国慢性病预防与控制，2007，15（4）：403-5.

[2] 王国民.高血压患者血压控制未达标原因的调查分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（7）：1133.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，7（39）：579-616.

[4] 高血压联盟（中国），国家心血管病中心，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会高血压专业委员会.中国高血压患者教育指南 [J].中华高血压杂志，2013，21（12）：1123-49.

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2015年3月美国FDA公布的药品安全信息

6 吉利德丙肝药索非布韦和Harvoni与胺碘酮合用增严重心动过缓风险

美国FDA更新了丙肝抗病毒药物索非布韦（sofosbuvir，Sovaldi）和Harvoni（ledipasvir/sofosbuvir）的说明书信息，将症状性心动过缓 （symptomatic bradycardia）的风险写进Harvoni和Sovaldi的药品标签中。因其制造商吉利德公司报告称患者在联用该类药物与胺碘酮后发生心动过缓、起搏器干预及死亡等事件。

Sovaldi是吉利德研发的一款突破性的丙肝药物，对丙肝的临床治疗产生了革命性的影响。Harvoni则是新一代全口服丙肝鸡尾酒，完全消除了利巴韦林和注射药物干扰素。有9例丙肝患者在进行Sovaldi或Harvoni治疗的同时接受心脏病药物胺碘酮治疗后出现了异常缓慢的心跳，其中1例患者死于心脏骤停，3例患者需要植入心脏起搏器。其他病人在中断丙肝药物或者胺碘酮后恢复。引起不良反应的原因还没有查清，FDA将会继续监测上述2种药物引起心律严重减缓的风险，并调查胺碘酮与这些丙肝药物合用引起心脏疾病的原因。

这9例患者中，6例症状性心动过缓病例发生在治疗的24 h内，3例发生在2～12天。所有患者均接受了心脏药物胺碘酮治疗，其中3例患者还服用了Harvoni，5例患者服用了Sovaldi和百时美施贵宝的daclatasvir，1例服用了Sovaldi和强生的Olysio。

FDA建议，不推荐服用Sovaldi和Harvoni的同时接受胺碘酮治疗。然而，在替代治疗方案不可行的情况下，病人在治疗开始的48 h内应住院进行心脏监测，随后，在治疗开始的2周内，应该进行每天1次的心律监测。

胺碘酮 （amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一，属Ⅲ类抗心律失常药。由于胺碘酮的半衰期较长，如果患者在停用胺碘酮后立即使用Harvon或索非布韦并用其他直接作用抗病毒药，也应该参照上述要求进行心脏监测。

患者使用Harvon或索非布韦并用其他直接作用抗病毒药，同时还使用胺碘酮后，如发生如下症状应立即就医：·将要晕倒或晕倒 ·头昏或头晕目眩 ·心神不安·虚弱 ·极度疲劳 ·呼吸急促·胸痛 ·意识模糊或记忆问题

7 FDA黑框警告：贫血药物纳米氧化铁Feraheme或导致严重过敏反应甚至死亡

FDA加强现有警示，治疗贫血药纳米氧化铁Feraheme（fer-umoxytol）可导致严重的、有可能致命的过敏反应。针对这些严重风险，FDA以黑框警告的形式，强烈建议该药品不能用于任何曾对静脉用铁替代产品发生过敏的患者。

所有静脉用铁替代产品（IV iron product）都有可能引起致命的过敏反应。2009年Feraheme上市时，该风险就已列在药品标签的警告和注意事项部分。之后，尽管采取了针对这些反应的治疗和抢救措施，严重的反应包括死亡病例仍有发生。

Feraheme是一种静注铁替代治疗药，用于治疗缺铁性贫血——因铁过低而导致运送氧气的红细胞数量低于正常值。FDA明确规定Feraheme仅能用于患有慢性肾脏病缺铁性贫血的成年人。

根据FDA的评价结果，Feraheme的处方说明和标签信息都要增加上述严重风险的描述，并建议医疗专业人员：

·仅用于需要静注铁制剂治疗的患者。

·不能用于对Feraheme或其他静注铁制剂有过敏史的患者。·稀释后静脉注射不少于15 min，绝不可不稀释使用。

·密切监测患者是否有过敏的症状和体征，在静注过程中和静注后至少30 min严格监测患者的血压和脉博。

·对于有多种疾病或严重疾病的老年患者应慎重考虑Fer-aheme潜在的风险和收益，因为这些患者可能发生严重反应。

·对于有多种药物过敏史的患者，应慎重考虑Feraheme潜在的风险和收益。有多种药物过敏史的患者具有较高风险。

在2009年6月与2014年6月之间，FDA不良事件报告系统的79例与纳米氧化铁相关的过敏反应中18例是致命的，“虽然直接进行了医疗干预及紧急复苏尝试。”大约有一半的病例出现在第一次给药期间，有60例（大约75%）出现在输液期间或完全输液完成后的5 min之内。

（由江苏省药品不良反应监测中心提供）

Pharmaceutical Care by Clinical Pharmacists for Patients with Hypertension and Its Effects*

LI Jing,LV Qian-zhou**
Department of Pharmacology,Zhongshan Hospital, Fudan University,Shanghai 200032,China

Objective:To probe into the results and importance ofclinicalpharmacistsproviding pharmaceutical care for patients with hypertension.Methods:A total of 100 cases of hypertension were randomly divided into intervention group and control group,50 cases of each.Clinical pharma-cists asked the patients about hypertension medica-tion knowledge,medication compliance and poten-tial problems through the questionnaire survey.The intervention group was given individual pharmaceu-ticalcare.The patients'medication compliance, blood pressure control rate,hypertension medication knowledge and medication problems were investi-gated and compared respectively before intervention and intervention 3 month later.Results:After in-tervention,patients'medication compliance,blood pressure control rate, hypertension medication knowledge of the intervention group improved obvi-ously,and no serious adverse drug reactions oc-curred.Conclusion:Clinical pharmacists could find out and resolve the potential problems of the patients with hypertension in time by pharmaceuti-cal care,which improved the efficacy,medication compliance,medication knowledge and avoided se-rious adverse drug reactions.

Hypertension;Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R969

A

1673-7806（2015）02-200-04

上海市药学会临床药师高血压管理项目专项（2011）

李静，女，主管药师 E-mail:li.jing1@zs-hospital.sh.cn

* *通讯作者吕迁洲，男，教授 E-mail:lv.qianzhou@zs-hospital.sh.cn

2014-12-12

2015-02-02