益气活血利水方佐治气虚血瘀型充血性心力衰竭42例

杨英

（河北省阳原县人民医院内二科，河北 张家口 075800）

益气活血利水方佐治气虚血瘀型充血性心力衰竭42例

杨英

（河北省阳原县人民医院内二科，河北 张家口 075800）

目的观察自拟益气活血利水方佐治气虚血瘀型充血性心力衰竭（CHF）的临床疗效，探讨中西医结合治疗CHF的优势。方法将2011年至2013年收治的85例CHF患者随机分为观察组42例和对照组43例,两组患者均给予西医常规强心、利尿、扩血管药物治疗，观察组加服益气活血利水方剂，随证加减。治疗4周后，对比两组患者的心功能、中医证候积分变化与临床疗效。结果治疗4周后，两组患者心功能指标均明显改善（P＜0．05），组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；两组患者中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0．01），观察组为（15．6±4．8）分，明显低于对照组的（20．4±5．4）分（t=4．328，P＜0．01）；观察组与对照组治疗总有效率分别为90．48%和83．72%，治疗期间分别死亡1例和2例，差异均无统计学意义（2=0．861，P=0．354；fisher，P=1．000）。结论益气活血利水方佐治气虚血瘀型CHF能明显改善患者心脏射血水平与血流动力学，联合西药能进一步减轻临床症状，提高疗效。

充血性心力衰竭；气虚血瘀；益气活血利水方；射血分数；证候积分

充血性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病的终末期，以左室排血量不足、血液灌注减少引起肺循环和／或体循环淤血为主要临床表现，病情复杂，预后不良。有效提高心脏泵学功能和射血分数为临床治疗切入点，西医以强心、扩管、利尿为CHF经典疗法，近年来，中医中药在CHF治疗上表现出独特优势。笔者采用本院自拟益气活血利水方联合常规西药治疗气虚血瘀型CHF，并对疗效进行了随机对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2011年至2013年收治的CHF患者85例。诊断参照中华医学会心血管病学分会2007年制订的《慢性充血性心力衰竭诊断治疗指南》[1]心力衰竭标准，辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》[2]标准。纳入标准：CHF明确诊断，左室射血分数（LVEF）＜40%，纽约心脏病协会(NYHA)的心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，中医辨证分型为气虚血瘀型。排除急性心肌梗死、心源性休克、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全及肿瘤患者。入组85例患者中，男44例，女41例；年龄51～73岁，平均（63．7±5．8）岁；NYHA分级Ⅲ级50例，Ⅳ级35例；高血压性心脏病35例，肺源性心脏病 29例，风湿性心脏病 21例；病程 0．5～9．5年，平均（3．8± 1．1）年。将患者随机分为观察组42例和对照组43例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

1．2 治疗方法

两组患者入组后均给予常规对症治疗、严格卧床休息、低盐饮食、氧疗、常规抗心衰治疗，主要用药有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、正性肌力药物、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、袢利尿剂等，合并心律失常者加用胺碘酮，合并肺部感染加用敏感抗生素，疗程3～4周。观察组患者加服本院自拟益气活血利水方剂，组方为太子参20 g，黄芪30 g，麦冬、五味子、泽泻各10 g，丹参、川芎各12 g，茯苓、葶苈子各15 g，炙甘草6 g，随证加味；气阴两虚者太子参改人参，动则气短者黄芪加量，阳虚明显者加附子，水肿明显者加猪苓，瘀血明显者加桃仁、红花等；每日1剂，1剂煎2次，混合至400 mL，分早、晚2次服用，2周为1个疗程，连续服用2个疗程。

表1 两组患者一般资料比较

1．3 观察指标及疗效判定标准

心功能指标：治疗前后经心脏彩超测定左室舒张末径(LVDd)、左室收缩末径(LVSd)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVSF)。

中医证候积分[2]：主症为心悸、胸闷、喘促、咳嗽、泡沫痰、肺部罗音；次症为畏寒、颈静脉怒张、肝肿大、水肿、少尿、舌质紫暗、苔腻，脉涩或弦滑或结、代、促。主症按无、轻、中、重分别赋值0，2，4，6分，次症按无、轻、中、重分别赋值0，1，2，3分。

临床疗效[3]：治疗 4周后判定临床疗效。显效为心功能改善 2级以上,心脏指数（CI）升高1．0 L／(min·m2)以上；有效为心功能改善1级，CI升高0．5 L／(min·m2)；无效为心功能改善不足1级或恶化，甚至死亡。总有效=显效+有效。

1．4 统计学处理

应用 Excel软件建立数据库，采用SPSS 17．0统计软件进行分析。定量数据以表示，采用两小样本 t检验；定性数据比较采用 χ2检验，不满足条件者采用fisher精确概率法；等级数据比较采用 Mann-Whitney U秩和检验，α取双侧检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。伴随治疗时间的延长，两组患者的心悸、胸闷、喘息、咳嗽、颈静脉充盈、水肿等症状均有不同程度改善，4周后中医证候积分均较治疗前明显下降，观察组积分低于对照组（P＜0．01）。两组患者总体临床疗效构成差异不明显（P＞0．05），观察组与对照组分别死亡 1例与 2例（fisher，P=1．000）。

表2 两组患者治疗前后左室心功能比较（）

表2 两组患者治疗前后左室心功能比较（）

LVSd(mm) LVDd(mm) LVEF(%) LVSF(%)组别P治疗前49．4±6．1 49．0±5．8 0．310 0．757治疗后43．5±5．3 46．0±5．5 2．133 0．036 t值t值P t值P t值P观察组（n=42）对照组（n=43）t值P值4．732 2．461＜0．01＜0．05治疗前61．0±7．3 60．5±6．9 1．623 0．108治疗后54．3±5．7 56．8±5．4 2．076 0．041 4．688 2．769＜0．01＜0．05治疗前38．8±4．6 38．5±4．8 0．294 0．769治疗后48．2±5．0 45．9±4．7 2．186 0．032 9．073 7．223＜0．01＜0．01治疗前46．7±4．7 47．1±5．0 0．380 0．705治疗后51．8±5．1 49．4±5．3 2．127 0．036 4．766 2．070＜0．01＜0．05

表3 两组患者治疗前后心力衰竭中医证候积分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后心力衰竭中医证候积分比较（，分）

组别观察组（n=42）对照组（n=43）t值P治疗前33．4±7．2 31．8±6．5 1．075＞0．05治疗后15．6±4．8 20．4±5．4 4．328＜0．01 t值P 13．331 8．846＜0．01＜0．01

表4 两组患者心力衰竭疗效比较[例（%）]

3 讨论

目前，CHF药物治疗方案主要包括 ACEI或 ARB类药物、β-受体阻滞剂、正性肌力药物、利尿剂等[4]，但上述药物的应用可引起咳嗽、电解质紊乱、心律失常等不良反应，且远期疗效无明显提高[5]。

中医虽无充血性心力衰竭术语，但证属心悸、喘证、瘀血、水翳等范畴。中医认为，心主血脉，肺主气，气帅血，血脉运行全赖心中阳气推动，气阳虚弱，血行无力，血液不能朝百脉之职，久而久之，形成血瘀，脏腑、经络因瘀阻而失运化或气化无力[6]。CHF病位在心，实则为以气虚、阳虚为本，血瘀、水肿为标的本虚表实之证。气虚为病理基础，进而心气不足、心阳不振，血脉瘀阻，肺失肃降，脾失运化，水湿内停，痰饮内聚为其主要病理机制[7]，故以益气活血、补气温阳和化瘀行水为主要治则。马民等[8]通过大鼠造模试验研究活血温阳益气方（人参、黄芪、车前子、苏木、川芎、丹参、制附子、枳壳、桂枝）对CHF的疗效，结果可显著提高CHF大鼠的心输出量、左心室收缩内压，降低左心室舒张末压。刘莉等[9]在常规西药治疗基础上联合采用益气温阳、活血利水法（太子参、丹参、赤芍、麦冬、葶苈子、五味子、黄芪、桂枝、益母草、淫羊霍、茯苓、仙鹤草、白术、甘草）治疗 CHF，总有效率明显高于对照组（85．0%vs 65．0%）。此外，血浆中脑钠肽水平（BNP）与 LVEF呈负相关，心室负荷及室壁张力增加刺激BNP的合成[10]。陈旭民等[11]观察温阳利水法对血浆BNP的影响,结果中药组治疗后BNP水平为（206．2±38．4）pg／mL，显著低于西药组的（277．3±49．6）pg／mL (P＜0．05)。本研究中，治疗4周后，观察组的LVSd，LVDd，LVEF，LVSF等指标均较对照组改善明显，中医证候积分显著低于对照组，进一步印证上述治疗方法对改善CHF病情效果明显。

本院自拟益气活血利水方基本方中，太子参味甘，性平，归脾、肺经，可补益脾肺、益气生津；黄芪味甘，性温，归肝、脾、肺、肾经，可益气固表、利水消肿，为中药补气之最；川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，主活血行气、祛风止痛。此三药为君药，共奏补气行血之功。丹参味苦，性微寒，归心、心包、肝经，有活血调经、祛瘀止痛之功；茯苓味甘、淡，性平，归心、脾、肾经，可补中健脾、利水渗湿；麦冬味甘，微苦，性微寒，归胃、肺、心经，可养阴生津、润燥清心。此三药为臣药，助君药补气行滞。葶苈子味苦、辛，性大寒，归肺、膀胱经，可泻肺平喘、利水消肿；五味子味酸，性温，归肺、心、肾经，可益气生津、补肾宁心；泽泻味甘，性寒，归肾、膀胱经，可利水消肿、渗湿泄热。此三药为佐药，补益肾阴，利水消肿。甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，为使药，可益气补中、调和诸药。气阴两虚者改太子参为人参，人参大补元气、益气生津；气短者黄芪加量，补气升阳、利水退肿；阳虚者加附子温阳宣肺、驱寒散湿；瘀血明显者加桃仁、红花，破血行气，活血化瘀；水肿明显者加猪苓，加强利水渗湿、消肿泄泻之效。综观全方，有补有泻，辨证加味，诸药相得益彰，共奏益气温阳、活血祛瘀、利水消肿之功效。现代药理学研究表明，太子参、黄芪提取物，如各种皂苷及黄酮、多糖类微量元素能抑制心肌细胞内磷酸二酯酶活性，发挥正性肌力作用，且提高心肌抗缺氧能力[12]。川芎中的提取物，如阿魏酸、川芎嗪具有抗氧化和清除自由基、抗血小板聚集作用[13]。丹参中的丹参酮、丹酚酸有明确降低血细胞聚集性和血液黏稠度，改善微循环的功效。葶苈子的水提物能使肾血流量增加而起到利尿作用，且能增加犬左心室心肌收缩力和泵血功能[14]。红花提取物有增加冠脉血流量的作用，并可显著抑制血小板聚集，麦冬、五味子单药的研究均表明有清除氧自由基的作用。本研究中，观察组较对照组治疗后CHF中医证候积分显著降低，临床显效率、总有效率均明显提高，说明该方在改善患者心悸、胸闷、气喘、水肿等症状方面明显优于对照组，患者临床证候的减轻、心脏收缩功能的加强与上述药物增加冠脉供血、减少血液黏稠度和改善血流动力学关系密切[15]。

综上所述，益气活血利水方佐治气虚血瘀型CHF能明显改善患者心脏射血水平与血流动力学，联合西药能进一步减轻临床症状，提高疗效。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35（12）：1 076-l 094．

[2]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则[M]．北京：中国医药科技出版社，2002：366-368．

[3]刘小花，胡昌盛，季乃军，等．参附注射液对老年慢性充血性心力衰竭患者血清脑钠肽水平的影响[J]．中国药业，2010，19（1）：12-13．

[4]祁爱国．益气养阴活血利水方治疗充血性心力衰竭的临床研究[D]．石家庄：河北医科大学，2013．

[5]刘会红，万秀英，李红英，等．益气活血利水法治疗慢性充血性心力衰竭148例[J]．北京中医药，2011，30（10）：733-736．

[6]林凯旋，缪灿铭，麦美琪，等．益气活血利水法治疗慢性心力衰竭的临床研究[J]．光明中医，2009，24（11）：2 132-2 134．

[7]周焱萍，司晓晨．补气化痰法在充血性心力衰竭中的应用研究[J]．长春中医药大学学报，2011，27（2）：198-199．

[8]马 民，张桂娟，莫宏波，等．活血温阳益气中药复方对大鼠充血性心力衰竭的影响及机制研究[J]．中国病理生理杂志，2009，25（11）：2 126-2 130．

[9]刘 莉，胡思南，隋艳波，等．益气温阳、活血利水法对充血性心力衰竭的疗效观察及其对胰岛素抵抗的影响[J]．陕西中医学院学报，2013，36（1）：33-35．

[10]Chen CY，Yoshida A，Asakura M，et al．Serum blood urea nitrogen and plasma brain natriuretic peptide and low diastolic blood pressure predict cardiovascular morbidity and mortality following discharge in acute decompensated？heart failure？patients[J]．Circ J，2012，76（10）：2 372-2 379．

[11]陈旭民，吴中平，倪新元，等．血浆BNP水平与中西医结合温阳利水法治疗心衰的相关性观察[J]．中华中医药学刊，2010，28（1）：222-224．

[12]王智超，刘 霖，朱梦莉，等．中西医结合治疗对急性左心衰大鼠 NT-proBNP变化的影响[J]．中国中医急症，2012，21（8）：1 255-1 258．

[13]周明龙，姚祖培 ．活血化瘀方药防治高血压心肌纤维化研究进展[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（2）：209-210．

[14]杜志刚，杜志春 ．中西医结合治疗慢性肺心病顽固性心衰疗效探讨[J]．现代中医药，2012，32（1）：11-13．

[15]郑 军，刘金玲．中西医结合治疗气虚血瘀型慢性充血性心力衰竭37例[J]．西部中医药，2011，24（12）：62-64．

R285．6；R289．5

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1006－4931(2015)04－0069－03

2014－07－28)