中药内服外敷联合西医治疗开放性骨折内固定术后创面感染32例

陆继梅

（河北省石家庄市中医院科研科，河北 石家庄 050051）

中药内服外敷联合西医治疗开放性骨折内固定术后创面感染32例

陆继梅

（河北省石家庄市中医院科研科，河北 石家庄 050051）

目的观察中药内服外敷联合西医常规疗法治疗四肢长骨开放性骨折内固定术后创面感染的疗效。方法将2009年1月至2013年3月收治的65例患者随机分为观察组32例和对照组33例，两组均给予清创、取出内固定、重建骨稳定性、长期应用抗菌药物等常规西医治疗，观察组加服医院自拟补肾益气活血方，每日1剂，连服8周，并给予中药洗剂清洗创面和创面湿敷，每日1次，连续12周，12周后对比两组创面感染治疗效果。结果术后3个月，两组患者疗效构成差异有统计学意义（Z=1．981，P=0．048），观察组愈合率为21．88%，总有效率为87．50%，分别高于对照组的9．09%和81．82%，但差异均无统计学意义（P＞0．05）；随访10～16个月，均未出现二次感染，观察组和对照组创面平均愈合时间分别为（5．2±2．4）个月和（7．1±2．8）个月，骨折愈合时间分别为（8．3±2．9）个月和（10．6±3．5）个月，差异均有统计学意义（t=2．933，P=0．005；t=2．880，P=0．05）。结论在常规西医治疗基础上，联合服用补肾益气活血汤剂并中药洗剂湿敷能改善开放性骨折内固定术后创面感染疗效，显著缩短创面与骨愈合时间。

开放性骨折；内固定；创面感染；补肾益气活血方；中药湿敷

骨折内固定术后创面感染一直是困扰临床骨科医师的难题，不但增加治疗难度和医疗费用，更影响术后骨的愈合，若发展为慢性骨髓炎，则有可能导致截肢风险。据报道，闭合性骨折感染发生率为0．5% ～3%，骨折内固定术后感染率为6．2%，Ⅲ度开放性骨折内固定术后感染率则高达10．2%[1]。内固定术后创面感染的常规治疗方法为根治性清创、二次固定和全身应用抗菌药物疗法，但对慢性感染或骨髓炎病例效果欠佳。中药以其抗菌消炎、活血祛瘀、增强免疫、改善创面营养等功效，逐渐受到骨科医师的青睐[2]。笔者观察了四肢开放性骨折内固定术后创面感染患者采用西医联合中药内服外敷治疗的疗效，并与常规治疗方案进行比较。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2009年1月至2013年3月收治的开放性骨折内固定术后创面感染患者65例，均有伤（切）口局部胀痛、不愈合、流脓等感染典型表现。纳入标准：年龄不超过65岁；开放性骨折Gustilo分型Ⅱ～Ⅲ级；四肢骨折，内固定术后感染经细菌学与影像学检查明确诊断。排除标准：糖尿病；合并严重心、肝、肾功能不全。65例患者中男34例，女31例；年龄32～63岁，平均（47．5± 6．2）岁；胫骨干、股骨干、肱骨干骨折分别有32，17，16例；Gustilo分型Ⅱ级13例，ⅢA级36例，ⅢB级16例；钢板固定后感染39例，髓内钉固定后感染26例；细菌学检查示，金黄色葡萄球菌感染24例，铜绿假单胞菌感染17例，大肠杆菌感染13例，混合细菌感染12例。按照随机数字表法将患者分为观察组32例与对照组33例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

1．2 治疗方法

治疗方案均经患者本人知情同意，常规治疗为彻底清创、取出内固定、骨稳定性重建、全身应用抗菌药物，部分患者感染控制后行骨缺损自体骨移植或皮瓣移植。具体为：1）彻底清创：彻底清除感染创面周边坏死的皮肤、肉芽组织窦道，用磨钻逐层清除坏死的松质骨。2）取出内固定：依次拆除固定螺钉、钢板及髓内钉，充分清除断端及每个钉道；若髓内钉固定后感染，骨折部位有愈合征象，则暂保留髓内钉，行脓肿引流，否则一律取出髓内钉并行锉髓清创，锉髓范围在比原来髓内钉直径大2 mm为宜，并在髓腔远端开孔处理，便于坏死物排除；骨折部位无明显骨缺损者放置庆大霉素珠链，有骨缺损者采用妥布霉素硫酸钙颗粒，术后10 d将珠链全部拉出。本研究中有49例取出内固定改行外固定支架固定，16例维持原有内固定。3)抗菌药物应用：未明确病原菌时先予广谱抗菌药物，细菌学检验结果出来后，改行敏感抗菌药物静脉滴注3～4周，后改口服抗菌药物维持10～12周。4）创面管理：术后每天用碘伏消毒伤口周围，过氧化氢、抗菌药物交替冲洗创面，有死腔者用凡士林纱布填塞，无菌包扎。5）择期骨缺损、皮肤缺损修复：术后持续应用抗菌药物，待体温、血常规、C反应蛋白恢复正常和肉芽组织新鲜后，对ⅢB级骨折中的6例患者再次行髂骨皮瓣移植修复骨质皮肤缺损。

观察组患者在上述常规治疗基础上加服医院药剂室自拟补肾益气活血方并中药洗剂湿敷。补肾益气活血方组方为当归、川芎、杜仲、人参、附子各15 g，桃仁、红花、淫羊藿各10 g，黄芪、熟地、金银花、蒲公英各20 g，白术、白芷、黄柏各l2 g，甘草6 g；随症加减，气虚者酌加黄芪，血虚者酌加赤芍；每日1剂，1剂2煎，混合至400～500 mL，早、晚2次口服，4周为1个疗程，连续服用2个疗程。中药洗剂组方为大黄、苦参、黄芩、黄连、蒲公英、连翘、白头翁、黄柏各10 g，水煎取汁后冲洗创面，取无菌纱布浸药液后湿敷1 h，每日1次，连续12周。

1．3 疗效判定标准[3]

治疗 12周后判定临床疗效。愈合：全身症状及局部肿痛消失，瘘道疮口闭合；显效：全身症状改善，创面不存在脓性分泌物或脓液，肉芽组织新鲜，组织深层基本修复，瘘道基本稳定，创面愈合面积超过70%；有效：全身及局部症状好转，瘘道残留，创面愈合低于70%；无效：大部分创面未愈合，创面脓性分泌物无明显变化。以前三项合计为总有效。

1．4 统计学处理

采用 Epidata 3．1软件建立数据库，采用 SPSS 19．0统计软件进行分析。平均愈合时间的比较采用两小样本 t检验；构成比比较采用 χ2检验，不满足条件者采用 fisher精确概率法；临床疗效比较采用Mann-Whitney U秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访10～16个月，平均（12．8±2．0）个月。术后12周两组患者创面不同程度愈合，X线摄片显示不同程度骨痂形成，两组疗效构成差异有统计学意义（P＜0．05），观察组愈合率、总有效率均稍高于对照组（fisher，P=0．185；fisher，P=0．733），见表2。随访期内两组均无二次感染病例，观察组、对照组创面平均愈合时间分别为（5．2±2．4）个月和（7．1±2．8）个月，差异有统计学意义（t=2．933，P=0．005）；两组骨折愈合时间分别为（8．3± 2．9）个月和（10．6±3．5）个月，差异有统计学意义（t=2．880，P=0．055）。

表2 两组患者清创12周后创面感染疗效比较[例（%）]

3 讨论

开放性骨折内固定术后发生感染主要与手术清创不彻底、张力缝合、术后细菌感染、无菌性炎症和自身免疫反应有关，其中以细菌感染为主[4]。感染时炎性细胞不仅破坏组织，造成移植组织坏死，而且阻塞骨的营养血管，引起骨坏死，死骨又成为异物，使感染迁延不愈，进展为慢性骨髓炎，严重者会面临截肢风险。因此，尽快控制感染进展，预防骨髓炎是内固定术后感染防治的关键环节[5]。临床控制创面感染的常规治疗方案为清创与处理死骨，重建骨支架的力线与稳定性，合理使用抗菌药物，对骨缺损、肌肉缺损者尚需二次植骨植皮等方案[6]。由于患者采用内固定后发生感染，锁定钢板和髓内钉往往成为细菌的滋生地，因此去除骨折后的内固定物相当重要；取出内固定物后改行外固定，重建骨的稳定性选用外固定支架较为合适，既能达到稳定效果，又能避免内固定周围细菌的滋生，且也能满足创面消毒的要求[7]。临床对术后感染抗菌药物的使用周期无严格标准，笔者认为需根据患者创面分泌物和瘘道闭合情况决定抗茵药物使用时间。本研究中抗菌药物的使用均达到10周以上，最长达术后半年，最后创面瘢痕愈合。

祖国医学虽无内固定术后感染病名，据患者创口流脓、局部胀痛、发热等症状看，应属中医“附骨疽”范畴，“附骨疽”多因痈疽丁疮、流注等毒热未解，深窜入里，伏骨结毒，以致蕴脓腐骨、蚀筋腐肉而成病。中医认为，“附骨疽”多以肝肾阴虚、气血不足、瘀阻经络为病机，经络不通而病变之肌无以营血滋养而发病，故应以补益肝肾、气血双补、活血祛瘀为主要治则[8]，若辅之外用洗剂行清热解毒、扶正祛邪、祛腐生新之功则更佳[9]。医院药剂科自拟补肾益气活血方汤剂中人参、杜仲、附子、淫羊藿、熟地补肝益肾，温补肾阳。药理学研究证实，补肾中药能激活病灶周围产生白细胞、巨噬细胞来杀灭细菌，且能促使病变部位新生大量毛细血管，感染防治效果显著[10]。当归、黄芪、白术补气益血、固表升阳，川芎、桃仁、红花破血祛瘀、活血通络，活血化瘀中药可改善炎症局部的血液循环，降低血液黏滞性，还可增强机体中性粒细胞和吞噬细胞的趋化、吞噬功能[11]。金银花疏表解热，蒲公英疗毒疮肿，黄柏解毒利湿，白芷消肿排脓，四药托毒消痈；甘草性平，补脾益气，调和诸药。诸药配伍，共奏补肾益精、舒肝健脾、活血化瘀之功效，全方共奏补肝益肾、祛瘀活血、清热解毒。中药洗剂外敷方中，大黄、苦参、黄岑、黄连、连翘、黄柏等药物中的有机酸、生物碱、黄铜、挥发油等有明显的清热解毒、祛瘀消炎、抑菌杀菌作用[12]。观察组患者在常规治疗基础上加服补肾益气活血汤并中药洗剂外敷，12周后创面愈合率、总有效率均高于对照组，随访期间，创面与骨愈合时间均较对照组显著降低。

综上所述，在常规治疗内固定术后创面感染基础上，配合服用补肾益气活血汤剂并中药洗剂外敷，能明显促进感染创面愈合，提高临床疗效。

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1006－4931(2015)04－0079－02

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