经尿道前列腺电切术后应用硬膜外麻醉自控微泵防治术后膀胱痉挛性疼痛及因疼痛而导致的出血

王厚清 徐立新 吴新海 胡寒平 杨险峰 刘修恒

·临床研究·

经尿道前列腺电切术后应用硬膜外麻醉自控微泵防治术后膀胱痉挛性疼痛及因疼痛而导致的出血

王厚清 徐立新 吴新海 胡寒平 杨险峰 刘修恒

目的观察硬膜外麻醉自控微泵镇痛对经尿道前列腺电切术(TURP)术后膀胱痉挛性疼痛及早期出血等并发症的防治效果。方法将2009年3月至2014年6月行TURP的89例患者分为A、B两组，A组术后应用硬膜外麻醉自控微泵，B组应用传统的镇痛药，肌注盐酸哌替啶或静滴间苯三酚。分别记录两组病例术后膀胱痉挛性疼痛发生情况及早期出血例数，以视觉模拟疼痛评分(VAS)判断疼痛程度，并进行比较。结果术后早期患者膀胱痉挛性疼痛的VAS及创面出血的发生率A组均小于B组(P<0.05)。结论TURP后应用硬膜外麻醉自控微泵可明显减轻术后膀胱痉挛性疼痛，并有可能减少出血等并发症的发生。

经尿道前列腺电切术； 硬膜外麻醉自控微泵； 疼痛； 术后出血

经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗前列腺增生的“金标准”，该手术具有术中出血少、创伤小、手术时间短、并发症少、恢复快等优点，在我国基层医院也已经得到广泛应用。术后若无恰当的处理，83%的患者可出现不同程度的膀胱无抑制性收缩，并产生痉挛性疼痛，甚至导致继发性出血[1]。监利县第二人民医院于2009年3月至2014年6月对行TURP的89例患者随机分为A、B两组，给予不同方法进行术后镇痛，其中A组术后应用硬膜外麻醉自控微泵，B组应用传统的镇痛药，肌注盐酸哌替啶或静滴间苯三酚。对两组病例术后膀胱逼尿肌无抑制性收缩导致的患者痉挛性疼痛的发生程度及早期继发性出血等并发症进行比较，报告如下。

对象与方法

一、一般资料

入组的前列腺增生患者89例，年龄(67±12)岁，体重(70±12)kg，病史(8±4)年，IPSS评分(25±4)分，前列腺体积大小约(68±12)ml,残余尿(515±220)ml。合并糖尿病9例，高血压25例，冠心病11例。美国麻醉医师协会(ASA)身体状况分级Ⅱ～Ⅲ级。PSA高于4 ng/ml、直肠指检(digital rectal examination,DRE)发现前列腺有结节、MRI发现前列腺内有异常信号及正在口服阿司匹林及其他抗凝药物的患者不纳入。所有患者随机分为A、B两组，分别给予不同方法进行术后镇痛，其中A组(42例)术后应用硬膜外麻醉自控微泵，B组(47例)应用传统的镇痛药，肌注盐酸哌替啶或静滴间苯三酚。两组在年龄、合并症等方面均无统计学差异。

二、方法

两组患者均采用硬膜外麻醉，手术方式为TURP，前列腺>60 ml的患者先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术再行TURP。A组术后保留硬膜外导管，硬膜外注射罗哌卡因、芬太尼混合液自动镇痛，配方为：0.5%罗哌卡因25 ml、芬太尼0.2 mg加入生理盐水至100 ml，通过泵2 ml/h恒速输注，如患者感觉疼痛可通过自控按钮加注，48 h拔出硬膜外导管；B组术毕拨除硬膜外导管，出现疼痛时应用盐酸哌替啶100 mg肌注或静滴间苯三酚80～120 mg。采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue pain scale ,VAS)[2]对术后膀胱逼尿肌无抑制性收缩产生的痉挛性疼痛的镇痛效果进行评估，0分为无痛，<3分为良好，3～4分基本满意，>5分为镇痛无效。同时观察继发性出血的发生率。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者镇痛的临床指标比较

两组术后VAS评分比较见表1，镇痛有效率A组为100%，B组仅为72.2%。两组各分值组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

二、两组患者术后创面出血比较

两组患者术后继发性出血的发生率见表2，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。A组有4例发生继发性出血，其中1例保守治疗无效经保留的硬膜外导管注入麻醉药实施手术清除血凝块后止血。B组有8例出现继发性出血，其中2例因出血保守治疗无效入手术室重新进行硬膜外穿刺，再进行手术止血。其余出血病例经保守治疗后症状消失，无1例发生死亡。

表1 两组病例VAS评分比较

A、B组各分值组间比较，P<0.05

表2 两组病例术后创面出血的比较

A、B组比较，P<0.05

讨 论

TURP目前被认为是治疗良性前列腺增生较安全、疗效确切的方法，部分患者术后可能会有膀胱逼尿肌无抑制性收缩，伴有膀胱区痉挛性疼痛，甚至导致手术创面血痂脱落，并造成早期的继发性出血[3]。膀胱逼尿肌无抑制性收缩的原因可能为TURP术后创伤、膀胱内持续冲洗、导管及膀胱冲洗液温差刺激、膀胱三角区前列腺窝内导管气囊压迫使膀胱敏感性增加、膀胱内压增高，在支配膀胱的植物神经介导下，逼尿肌受激惹而产生自主收缩。由此患者产生强烈的尿意、憋胀感，并造成不自主的膀胱痉挛性疼痛，部分患者可以发生术后早期的继发性出血，有时需要再次手术的干预方可控制出血。反复发生的疼痛及出血给患者带来身体及精神上的痛苦，也加重心理和经济负担[4]。

罗哌卡因属新型长效酰胺类局麻药，低浓度罗哌卡因硬膜外阻滞有感觉和运动神经分离的特点[5]，在感觉神经阻滞良好的情况下，对运动神经影响甚微。芬太尼可通过阻断膀胱感觉神经冲动的传入，中断膀胱逼尿肌无抑制性收缩发生的反射弧，从而防止膀胱逼尿肌自主收缩的发生[6]。同时罗哌卡因也可收缩前列腺腺内组血管平滑肌，减少前列腺手术创面出血。两者联合用药，既可减少各自的用药量，减少不良反应的发生，在镇痛解痉方面有叠加的效果，同时良好的术后镇痛效果，也可减少患者因疼痛难忍导致体位摆动而造成的导尿管和手术创面摩擦而发生的创面出血。本院通过术后预防性应用硬膜外麻醉自控微泵，减少了导尿管等多种因素刺激导致的膀胱逼尿肌不稳定性收缩，术后膀胱痉挛性疼痛程度也明显减轻，术后早期继发性出血的发生率也明显减少，且一旦发生创面出血，可迅速通过保留的硬膜外导管注入麻醉药物行创面电凝止血，避免再次硬膜外穿刺带来的痛苦。对于失血性休克的患者，同时也节约了抢救的时间。

通过本组病例的观察，TURP术后应用硬膜外麻醉自控微泵，可以减少术后膀胱逼尿肌不稳定性收缩，缓解由此带来的膀胱痉挛性疼痛，并减少术后早期继发性出血的发生，疗效确切，值得推广。

[1] 张卫星,高锦春,何小祥.前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会[J].临床泌尿外科杂志,1997,12(3)：172-173.

[2] Slomaki TE，Laitinea JO, Nuutinen LS. A randomized double-blind comparison of epidural versus intravenous fentany infusion for analgesia after thoractomy[J]. Anesthesiology,1991,75(5):790-795.

[3] 张国清. 经尿道前列腺电切术后出血的原因及处理[J].中国医药指南,2009,7(3)：71-72.

[4] 鲁功成. 前列腺增生症外科诊疗的部分问题[J].临床泌尿外科杂志,1999,14(1):1-2.

[5] 余军. 经尿道前列腺电切术后出血原因分析及处理[J].中国医药导刊,2012,14(1):9-10.

[6] 张坤全. 罗哌卡因复合芬太尼用于硬膜外癌痛治疗的临床观察[J].广州医药,2003,34(1):60-61.

(本文编辑：徐汉玲)

·消息·

第十二届全国下尿路修复与重建新进展学习班暨中华男科学分会男科手术学组成立仪式

为促进和提高下尿路疾病和外生殖器修复重建的诊治水平，由中华医学会男科学分会主办、上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科和男科承办的“第十二届全国下尿路修复与重建新进展学习班暨中华男科学分会男科手术学组成立仪式”于2016年3月24～26日在上海举办。

会议将邀请中华医学会泌尿外科分会主任委员孙颖浩教授、中华医学会男科学分会主任委员姜辉教授等国内外著名泌尿外科和男科专家，就前列腺癌、前列腺剜除、尿道与外生殖器修复重建、尿控等领域的最新进展和热点问题进行研讨。会议突出实用性和先进性，以手术演示为主，包括前列腺癌根治、前列腺解剖剜除、外生殖器修复与功能重建、尿控等，结合授课和录像教学。我们真诚地欢迎全国各地的泌尿外科和男科同道来上海参会。

会议授予国家级Ⅰ类继续教育10学分，注册费600元(手术室观摩限8人，注册费1200元)，住宿及交通费自理。报名和咨询可通过电话、电子邮件和信函联系。联系人：陈彦博医师，手机13918800669；郭建华医师，手机18918928503；谷猛医师，手机15221618521。联系电话：021-23271699*5263(8：00-16：00)，或登陆九院泌尿外科网站www.9hospital.com.cn，查阅或下载会议详细信息和通知。上海第九人民医院地址：上海市制造局路639号(近瞿溪路)，邮编：200011。

上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科

2015年12月

Investigate the methods of preventing and treating pains and bleeding after transurethral resection of prostate with patient controlled epidural analgesia

WANGHou-qing*,XULi-xin,WUXin-hai,HUHan-ping,YANGXian-feng,LIUXiu-hen.*DepartmentofUrology,theSecondPeople,sHospital,Jianli433325,China

Correspondingauthor：WANGHou-qing,E-mail:122738685@qq.com

Objective To evaluate the effects of patient controlled epidural analgesia(PCEA) on pain and bleeding after transurethral resection of prostate (TURP). Methods 89 TURP patients collected from 2009.3 to 2014.6 were divided into group A and group B. Group A was treated with PCEA, and group B was given traditional analgesia. Pain and bleeding after operation were compared. Results The visual analogue scale (VAS) and occurrence rate of bleeding in group A were all less than those in the group B (P<0.05). Conclusions PCEA can effectively control bleeding and pains of patient after TURP.

Transurethral resection of prostate； Patient controlled epidural analgesia； Pains; Postoperative bleeding

433325 监利县第二人民医院泌尿外科(王厚清、徐立新、吴新海、胡寒平、杨险峰)；武汉大学人民医院泌尿外科(刘修恒)

王厚清，E-mail：127738685@qq.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.006

2015-09-17)