原发性肾脏恶性淋巴瘤1例报告并文献复习

陈全兵 董玉花

·病例报告·

原发性肾脏恶性淋巴瘤1例报告并文献复习

陈全兵 董玉花

恶性淋巴瘤侵犯肾脏在临床上并不少见，但原发性肾脏恶性淋巴瘤(primary renal lymphoma，PRL)却非常罕见。本文报告1例PRL并对相关文献进行复习，以提高对此病的认识，减少误诊、误治发生率。

患者，女，60岁，因左侧腰痛半月于2013年4月4日入院，伴有乏力、消瘦，无肉眼血尿。5年前曾患宫颈癌，行化疗及放疗。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，左肾区有轻度叩击痛，但未触及明显肿块。影像学检查：B超示左肾门混合性团块伴左肾轻度积水，胰周、腹主动脉旁淋巴结肿大；CT示左肾形态失常，左肾中上极实质见较低密度影占位，与正常肾脏组织无明显分界，左输尿管上段管壁不规则增厚，病灶强化不明显，腹膜后见肿大淋巴结影(图1、2)。术前诊断：左肾占位，肾癌可能性大。

2013年4月14日在全麻下行左肾根治性切除+腹膜后淋巴结活检术，术中见左肾体积明显增大，左侧肾门与腹膜及腹主动脉周围组织粘连致密，肾门及腹主动脉周围可及散在多枚肿大淋巴结，部分融合；因腹主动脉及腔静脉周围多枚肿大融合淋巴结与血管粘连紧密，无法行淋巴结清扫，取腹主动脉旁1枚肿大淋巴结作活检。大体标本见肾脏表面灰白灰红色，光滑，切面于肾门处见一灰白不规则形肿块，大小6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm，与周围肾组织分界不清，质韧，肿块充满并破坏肾盂组织。病理诊断：(左肾)肾门恶性肿瘤，考虑为恶性淋巴瘤；输尿管残端及周围脂肪结缔组织中见肿瘤侵犯；(腹主动脉旁淋巴结)恶性淋巴瘤。免疫组化(图3～5)： CD45RO(+)，CD43灶区(+)，CD20(+++)，CD79a(+++)，CD3(+)，Ki-67(+)大于80%，Ckpan(-)，LCA(+++)，PAX-5(++)。结合HE切片(图6)，本例为左肾门恶性肿瘤，考虑弥漫大B细胞性恶性淋巴瘤，肿瘤侵及肾门周围脂肪组织，累及肾盂壁并侵入肾皮质。术后以CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)化疗6个疗程，随访至今患者病情稳定。

讨论 PRL少见，占所有结外淋巴瘤的0.7%[1]，在各种肾脏病变中不足1%[2]。于卫卫等[3]统计天津市的发病率为6.48/1000万。由于发病率低，PRL多为个案报道，2013年1月，日本学者报道了日本的第20例病例[4]，而直到2012年伊朗才有了第1例病例报道[5]。

由于肾脏内不含淋巴组织，此病是否存在仍有争议[6]，部分学者倾向于认为此病应为转移性恶性肿瘤而非原发性，是由于有10%～20%的淋巴瘤为双侧发病[7]。但目前主流的观点认为PRL应该是存在的。到目前为止其发病机制也不明确，主要有两种假说，一是肾窦和肾脏被膜含有淋巴组织，此部分组织病变后向肾实质内侵犯；二是有学者认为可能与一些慢性疾病有关，如慢性肾盂肾炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等[8]。由于这些慢性疾病的长期刺激可导致肾实质内淋巴细胞浸润、增生，从而导致发病。

另一个仍存在争议的是诊断标准的问题，到目前为止，仍没有统一的诊断标准。1994年，Malbrain等[9]提出诊断PRL的5项标准，并回顾了1994年前10年的文献，认为只有9例患者符合其提出的PRL诊断标准；另有学者总结了1980年至2000年文献报告的PRL病例，发现超过一半的病例不符合Malbrain’s诊断标准[6]。但多数学者认为PRL的诊断标准不必如此严格，如Hart等[10]认为PRL是指非霍奇金淋巴瘤侵犯肾脏而没有其他任何脏器或淋巴结发病。Qui等[11]认为符合以下3点即可诊断为PRL：①发现有肾脏肿块但没有肾外淋巴瘤；②血象不支持白血病的诊断；③没有淋巴结肿大或肝脾肿大。Dimopoulos等[12]认为，当肾脏病变是首先出现的临床表现且病灶局限于肾脏时就可以诊断为PRL。值得一提的是，也有学者怀疑PRL的发病率可能比文献报道的更高[13-14]，只是由于疾病的侵袭性特点，当出现临床症状时，患者已经发生了其他脏器组织淋巴结侵犯，从而无法确定为PRL。

PRL多见于成人，偶见小儿发病的报告。成人的发病年龄为43～80岁，中位发病年龄64岁，男性发病多于女性，单侧多见[15]。PRL早期症状与其他类型肾脏肿瘤相比较，并无特异性，最常见的症状是腰痛和血尿，随着病程的进展，患者可能出现腰部肿块，并可有全身症状，包括消瘦、乏力等。当肿瘤压迫上尿路时，患者可出现上尿路梗阻症状；双侧病变者可出现少尿，甚至无尿。

由于此病罕见且缺乏特异性，诊断困难，易误诊为肾癌，多数病例是在进行了肾切除后才得以确诊[16]。日本学者Uehara等[4]总结日本报告的20例病例发现，其中11例肾切除后确诊，仅5例经穿刺活检确诊。

影像学检查是诊断此病的重要手段，包括B超、CT、MRI等，其中CT是最有价值的诊断方法，敏感性和特异性都较其他方法好。超声检查一般表现为均匀的低回声肿块。CT特征：肾脏体积增大，肾窦或肾门处可有肿块侵犯，腹膜后也可有弥漫性浸润性病灶；对比增强显示肿块少血供，强化不明显[17]；60%的病例为多发病灶[18]。肿瘤很少发生出血、坏死、囊肿形成和钙化[19]，这些特征与肾癌的影像学检查有所区别，有利于诊断。如影像学检查怀疑有PRL可能性，确诊的手段是经皮穿刺活检。弥漫性大B细胞淋巴瘤是PRL最常见的病理类型。

由于病例数少而无法进行系统性的治疗方案的研究，目前并没有可推荐的标准治疗方案，手术和化疗是常见的治疗方法，综合近10年的文献来看，手术治疗多数为术前误诊为肾癌的患者，手术确诊后辅以化疗；而通过穿刺活检确诊的患者，则首选化疗；双侧病变首选化疗。CHOP+Rituximab(利妥昔单抗)联合化疗被认为是一个有效的、不良反应较小的方案[20]，本例未联合应用Rituximab是由于此药在本地区尚未普及。术后辅助局部放疗对提高生存率也有一定的帮助[21]。

此病预后不佳，75%的患者术后生存期少于1年[2]，早期发现、选择正确的治疗方案是改善预后的关键，也有学者报告经治疗后长期生存的病例。Pahwa等[22]复习近年文献发现，近期PRL患者的生存期明显延长，多数病例经治疗后生存期超过1年，其报告的1例生存期已超过2年。因此，Pahwa等认为决定PRL预后除了肿瘤的生物学特性以外，早期诊断、早期治疗是另一个重要的关键因素，如果诊断足够早期，PRL是可能治愈的。

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(本文编辑：熊钰芬)

211300 江苏省南京巿高淳人民医院泌尿外科

董玉花，E-mail：13327719677@189.cn

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.013

2015-08-16)