22例凶险型前置胎盘诊治体会

章小宝，张　莉

(安徽省妇幼保健院,安徽医科大学妇幼保健临床学院，安徽 合肥　230001)



22例凶险型前置胎盘诊治体会

章小宝，张莉

(安徽省妇幼保健院,安徽医科大学妇幼保健临床学院，安徽 合肥230001)

摘要:目的探讨凶险型前置胎盘孕妇围手术期处理，通过多种措施，改进手术技巧，降低凶险型前置胎盘孕妇分娩过程失血量，争取保留子宫，保障产妇安全。方法通过对22例凶险型前置胎盘孕妇术前均行右侧股动脉鞘置管固定，术中尽量避开胎盘切开子宫，娩出胎儿后，止血带环扎子宫下段，胎盘剥离即结扎子宫动脉上行支及缝扎止血，宫腔纱条或球囊压迫联合超选择子宫动脉栓塞止血。结果6例术中因子宫创面出血汹涌，胎盘无法剥离，无法有效控制，考虑胎盘植入，行全子宫切除，16例行子宫压迫止血联合超选择血管介入治疗，均栓塞成功，保留子宫，恢复良好。结论对于凶险型前置胎盘，术前股动脉鞘预置管，能有效减少术后由于大出血造成插管困难，减少栓塞时间。子宫压迫止血结合超选择血管栓塞为治疗凶险型前置胎盘患者提供了一种新的选择，具有迅速、有效、并发症少，出血量少，可保留子宫等优点。

关键词:凶险型前置胎盘；介入治疗

凶险型前置胎盘由 Chattopadhyay 等[1]首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。据报道其胎盘植入的可能性高达40%～50%[2]。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性，值得临床重视。

对于凶险型前置胎盘伴胎盘植入的患者，以往多行全子宫切除以挽救患者生命；也有主张行双侧髂内动脉结扎术，但该术式技术难度较高，创伤大，成功率低。近年来随着产后止血球囊的临床应用及血管介入的发展为凶险型前置胎盘诊治提供了新的思路，能有效减少产时失血量，大部分孕妇能成功保留子宫。此外，由于凶险型前置胎盘孕妇术中短期内大量失血，易致循环失代偿而休克，发生了严重的弥漫性血管内凝血(DIC)和休克[3]。对于凶险型前置胎盘术前股动脉鞘预置管固定，胎儿娩出后，宫腔压迫联合超选择子宫动脉栓塞术，为抢救赢得了宝贵时间。明显减少出血量，保证产妇的生命安全，避免子宫切除术，取得了满意的效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2012年1月—2014年7月共22例凶险型前置胎盘患者资料，皆有1次及以上剖宫产手术史，或多次流产及其它宫腔操作史。孕妇年龄20～35岁12例，35岁以上10例；16例孕妇在妊娠34～37周终止妊娠，6例37～38周终止妊娠；16例有一次剖宫产手术史，6例有二次剖宫产史；22例孕妇术前B超均提示胎盘位于子宫前壁瘢痕处，向后延伸并完全覆盖宫颈内口，16例术前B超疑胎盘植入。

1.2诊断凶险型前置胎盘产前超声检查均可明确诊断，因常伴胎盘植入，故其诊断焦点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。植入性胎盘分为3类：黏连性胎盘(绒毛附着子宫肌层)、植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层)、穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面)。阴道超声检查安全，准确性高，对于住院患者，我们均采用彩色阴道超声检查评估。

1.3治疗方法所有凶险型前置胎盘孕妇均在我院高危产科期待治疗，估计胎儿基本成熟后联系麻醉科、输血科、超声中心、介入科、新生儿科参与病例讨论，疑胎盘穿透膀胱时联系泌尿外科，估计手术难度，评估手术风险，制订周密治疗方案，充足备血(包括凝血因子)，手术日根据病情带血入手术室。

采用连续硬膜外麻醉，必要时全身麻醉，颈静脉置管，监测中心静脉压，麻醉成功后，采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入导管留置并固定后行剖宫产。无论首次手术切口类型，均采用下腹部皮肤纵型切口，子宫切口应根据术前影像学检查情况，确定胎盘大致部位，脐带附着部，选择子宫下段及体部横切口，尽量避开胎盘，如确实无法避开，宜选择胎盘薄弱处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。徒手将子宫体托出腹腔，按摩子宫，止血带环套子宫下段，拉紧后血管钳钳夹，暂时性压迫双侧子宫动静脉,轻柔剥离胎盘，宫体注射缩宫素及卡前列素氨丁三醇注射液等。对黏连明显或有植入可能的予以锐性切除，结扎附着部，同时行双侧子宫动脉上行支结扎及局部出血点缝扎止血。出血有效控制后宫腔纱布条填塞或Bakri产后止血球囊压迫(注入生理盐水300～600 mL)，查无明显活动性出血后，缝合，关腹，血压稳定后转入介入科。介入医师行数字减影成像技术(DSA)，造影明确出血部位(在子宫下段切口处可见明显造影剂外溢)，后行超选择双侧子宫动脉栓塞(UAE)止血。栓塞剂以中效明胶海绵颗粒为主，栓塞后再行髂内动脉造影见异常血管和造影剂外溢消失以及子宫动脉血流消失认为栓塞成功[4]。

2观察指标及结果

2.1子宫切除6例全子宫切除孕妇，有2例胎盘突破子宫浆膜层向膀胱突出，术前泌尿科医师行经膀胱镜双侧输尿管插管，1例进腹见子宫下段菲薄、血管怒张，膀胱无法下推，膀胱后见团块状物向膀胱突入，分离困难，膀胱部分损伤，术毕予以修补。全子宫切除出血量及输血具体情况见表1。术中出血汹涌，结合产妇自身情况及意愿，果断予全子宫切除。平均输注红细胞悬液10 U左右，血浆1 000 mL。

表1　不同手术方式出血及输血情况比较

2.2子宫压迫止血联合超选择子宫动脉栓塞治疗6例行宫腔纱布堵塞，10例Bakri产后止血球囊(注入生理盐水300～600 mL)压迫止血。稳定后转介入科双侧髂内动脉造影后行子超选择子宫动脉栓塞(UAE)，注入明胶海绵颗粒或钢圈后，行数字减影成像技术造影证实[5]。

2.3胎盘情况保留子宫产妇中有8例胎盘疑植入伴残留，术后予米非司酮及中药等治疗，3个月后查血β-HCG恢复正常，B超检查子宫未见明显异常。

2.4新生儿情况所有病例新生儿阿氏评分佳，近期预后良好，无严重并发症。

3讨论

3.1病因凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚,可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。剖宫产术后子宫内膜受损、切口瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。随着人流及剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成及内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。孕前可通过子宫输卵管造影或超声筛查剖宫产瘢痕缺陷，检出高危人群；孕期可通过超声和MRI等影像学手段，以及检测异常增高的人绒毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)、母血清中胎儿细胞DNA及胎盘mRNA等生化指标,估测胎盘植入的发生[6]。我院多采用B超辅助诊断，有学者认为 MRI 对组织分辨率高、对血流敏感、能够明确胎盘与子宫的关系，但尚无确切证据表明MRI优于超声检查，当然对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入，MRI 检查可能具有一定优势[7]。

3.2围手术期处理选择下腹正中切口利于术野暴露及抢救，避免膀胱、肠道损伤，对于胎盘穿透膀胱者可术前膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管。子宫切口宜足够高或近宫底部，避开胎盘或选胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血，应尽量避免。8字缝扎出血点，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式压迫缝合。宫腔纱条填塞、Bakri 止血球囊联合超选择子宫动脉栓塞术，可有效减少术中出血，保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制时应该立即作子宫切除以挽救患者生命。若术中发现为完全植入性前置胎盘时，为避免徒手剥离，娩出胎儿后，可考虑将胎盘完全留置子宫内，迅速缝合子宫切口直接行子宫切除。如何有效减少出血量是治疗凶险型前置胎盘的根本目的，凶险型前置胎盘怀疑胎盘植入的患者，在剖宫产术中出血往往凶猛，容不得时间耽搁，术前股动脉预置管的方法，减少了时间耽搁，防止急性失血造成的股动脉插管困难，明显减少患者出血量，为患者保留子宫，促进术后恢复提供了保障。

3.3保留胎盘的胎盘植入保守性手术术前为诊断凶险型前置胎盘，疑完全性胎盘植入，但患者有强烈保留子宫愿望，术中应避开子宫下段胎盘附着部位，于子宫体部作横切口，娩出胎儿后,见胎盘无自动剥离征象，脐带根部予7号丝线双重结扎后保留胎盘于宫腔内，快速缝合子宫切口并关腹。术后即刻行经皮选择性双侧子宫动脉栓塞术。广谱抗生素抗感染治疗，口服米非司酮，让胎盘自行吸收。有报道术后3～12月复查MRI提示宫腔内未见任何残留胎盘组织[8]。

近年来在凶险型前置胎盘手术处理中，肾下腹主动脉球囊阻滞术也多有报道。术前介入科局麻下行右股动脉穿刺，插入5F 导管至腹主动脉下段，球囊导管需准确放置在肾动脉以下的腹主动脉内。定位成功后抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股动脉穿刺点加压包扎。胎儿娩出后，将球囊间断扩张，腹主动脉阻滞基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应，术中控制出血效果好，阻断时间在40～60 min 内是安全的，不会造成动脉壁及下肢缺血坏死。需多次阻断时，应间歇恢复血流 10～15 min，能有效控制术中出血[9]。

综上所述，对于凶险型前置胎盘的规范处理包括早期明确诊断、优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理、产后出血抢救等多个环节。注意诊断和处理的实效性，作好防止和抢救出血的准备，可明显降低孕产妇死亡率，减少围手术期出血，改善围生儿结局。对于有条件的三级妇幼保健中心可成立产科介入手术室，以减少术中患者转运时间，在胎儿娩出后立即行介入治疗再剥离胎盘，能减少宫腔球囊使用率，有效减少术中出血，降低医疗成本，保障孕产妇安全。

参考文献：

[1]Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM．Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J]． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

[2]应豪,阮晟鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336．

[3]戴建荣，陶建英，侯顺玉．孕晚期股动脉预置管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入4例[J]．实用妇产科杂志,2011,27(5):388-390．

[4]周意明,翟仁友,姜蕾,等．超选择性动脉插管栓塞对产科大出血的治疗和预防[J]．介入放射学杂志,2008,17(3):211-214.

[5]佟小强,邹英华,孙晓伟,等.微钢圈对急性出血性疾病的栓塞治疗作用[J].中华放射学杂志,2003,37(12):1087-1091.

[6]刘兴会,姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].实用妇产科杂志,2011,27(2):85-87.

[7]Gagnon A，Wilson RD，Audibert F，et al．Obstetrical com-plications associated with abnormal maternal serummarkers analytes[J]．J Obstet Gynaecol Can,2008,30(10):918-949.

[8]Yoke-Hong Yee，Fu-Tsai Kung，Pao-Chu Yul，et al．Suc-cessful conservative management of placenta previa totalis and extensive percreta[J]．Taiwan J Obstet Gynecol,2008,47(4):431-434．

[9]苏放明,张海鹰,王英兰,等．腹主动脉预置管球囊阻滞预防凶险型前置胎盘合并胎盘植入大出血1例报道[J].现代妇产科进展,2013,22(3):244-245.

(收稿日期：2014-10-21，修回日期：2015-01-16)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.08.030