供精人工授精1418个周期临床结局分析

张亦心 郭 薇 和 伟 田慧艳 黄海燕 王海叶 王雪莹 姚冠峰 钟 万高 羽 张 诺 郭旭芳 赵 青 米 莹 张 丽

河北省计划生育科学技术研究院，国家卫生计生委计划生育与优生重点实验室（石家庄，050071）

供精人工授精（AID）技术是通过非性交方式将他人的精液放置女性生殖道内，以期待精子与卵子自然结合达到妊娠目的而采取的一种辅助生殖技术。随着精子冷冻技术的日益成熟，人类精子库相继成立，AID技术得以广泛应用［1］。为了解AID助孕治疗的临床结局，进一步提高AID助孕技术的妊娠成功率，现将本院1418个AID周期的临床结局进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2013年2月～2014年12月期在河北省计划生育科学技术研究院生殖医学中心接受AID助孕治疗的不孕症夫妇723例，共1418个周期。按照原卫生部《人类辅助生殖技术规范、基本标准和伦理原则》的要求确定适应证，排除禁忌证。所有男方均为不可逆性无精子症患者，女方双侧输卵管通畅或至少有一侧输卵管通畅。所有接受AID治疗的夫妇均为自愿要求接受供精助孕治疗，凭双方结婚证、身份证、当地镇级以上的计划生育证明书进入AID治疗周期。AID操作过程中严格遵守供精助孕的各项法律法规和伦理原则。术前与夫妇双方签署AID知情同意书和AID随访及子女婚前排查知情同意书。

1.2 AID方法

1.2.1 供精来源 供精来源于河北省计划生育科学技术研究人类精子库及湖南中信湘雅生殖与遗传专科医院人类精子库，均经国家卫生部批准，遵守有关AID的各项法规和伦理原则，采用匿名精子，遵守互盲的原则。受者丈夫血型与供精者血型相同，并保证同一精源不能使超过5名妇女妊娠。

1.2.2 周期选择 根据既往月经周期、排卵是否正常等选择自然周期或促排卵周期。①自然周期：于月经周期第8～10天行阴道超声监测卵泡，根据卵泡发育情况决定隔日或每日进行监测。②促排卵周期：于月经或黄体酮撤退出血第5天开始，口服来曲唑2.5～5.0mg，1次／d，共5d；或口服枸橼酸氯米芬50～100mg，1次／d，共5d，第10天开始卵泡监测，以每周期诱导1～2个优势卵泡生长为目的。③排卵监测及授精时机：阴道超声监测卵泡发育及子宫内膜情况，并结合尿黄体生成激素（LH）监测，综合判断排卵时间并确定授精时机。常规采用排卵前后双次授精。当优势卵泡平均直径≥15mm时，开始监测尿LH；当卵泡平均直径≥18mm，子宫内膜厚度≥7mm，尿LH峰≥25U／L时，当日下午进行第一次宫腔内人工授精（IUI）；12h后监测卵泡是否破裂，排卵后进行第2次IUI。若卵泡直径≥18mm，尿LH＜25U／L，肌注人绒毛膜促性腺激素（hCG）5000～10 000U，24h后行IUI，阴道超声确认排卵后给予第2次IUI。若监卵过程中超声检查发现拟行第1次IUI时，优势卵泡在24h内破裂则行单次授精。当监测到直径≥14mm的成熟卵泡≥3个时则取消本周期IUI。若第一次IUI后36～48h发生卵泡黄素化不破裂，取消本周期第2次IUI。如未妊娠，同一妇女可重复多个AID周期治疗。

1.2.3 精液处理 采用密度梯度离心法处理精液，镜下观察复苏前后计数精子浓度、活力等。

1.2.4 授精方法 全部采用IUI。术后卧床30min后离院。

1.2.5 随访 由专人负责随访。AID术后14～16d，测血、尿hCG确定生化妊娠，妊娠者AID术后28～35d阴道B超检查，宫腔内见孕囊可确诊为临床妊娠，同时确定孕囊数、是否异位妊娠等。分别于孕中期、孕晚期、分娩时及新生儿1周岁时随访。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0软件进行数据分析及统计学处理，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

接受AID妇女723例，平均年龄27.58（20～43）岁，平均孕次0.12次，平均产次0.06次，平均不孕年限3.78年。原发不孕636例，继发不孕87例。

2.2 AID结局

1418个AID周期中，生化妊娠481个周期，占33.9%；临床妊娠439个周期，占31.0%；流产33个周期，占7.5%。双胎妊娠4例，占0.9%；异位妊娠2例，占0.4%。

2.3 不同助孕方案及授精次数临床结局比较

在1418AID个周期中自然周期与促排卵周期的生化妊娠率、流产率和临床妊娠率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。双胎妊娠均发生于促排卵周期。双次授精和单次授精生化妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05），临床妊娠率比较差异有统计学意义（P＜0.05），流产率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 不同AID助孕方案及授精次数临床结局比较［周期（%）］

2.4 不同AID周期临床结局比较

723例中最多行AID 6个周期，第3周期累计临床妊娠率达到58.4%。流产率以第4周期为最高（15.38%）。第1、2、3周期生化妊娠率、临床妊娠率和流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。第4、5、6周期数较少，未纳入统计分析。见表2。

表2 不同AID周期临床结局比较

3 讨论

目前国内外不孕症的因素分析中，超过40%为男性因素所致，无精子症约占男性不育患者的7%～14%，由于病因复杂，治疗上相当困难。随着生殖医学技术的发展，AID正逐渐被不孕夫妇所接受。该项技术接近自然生理过程，费用低廉，但成功率波动范围较大，如何提高AID的成功率是值得关注的问题［1］。本研究显示，1418个AID周期中，生化妊娠率为33.9%，临床妊娠率为31.0% ，流产率为7.5%，与2012年国内报道 AID妊娠率（30.77%）接近［2］。

研究显示，促排卵周期未比自然周期增加AID的临床妊娠率，且存在更高的流产率、多胎率和卵巢过度刺激综合征的发生风险［3］。由于促排卵周期卵泡的发育动力来自外源性的药物刺激，尚无法对这种不同于自然生理周期的卵细胞作出进一步的质量评估，因此，仍然存在卵细胞发育异常的风险，而发育不全的卵细胞及其内分泌环境可能导致受精失败或受精卵着床失败［4］。本资料显示，在1418个AID周期中自然周期与促排卵周期的生化妊娠率、流产率和临床妊娠率相比无统计学差异。这一结果与李冬兰等［3］的报道一致，可见促排卵周期并不增加妊娠率。本资料中双胎妊娠率0.9%，均为促排卵周期。虽然本资料中无多胎妊娠发生，但4例双胎妊娠均发生在促排卵周期，可见促排卵药物可以使卵泡数量增多，建议严格掌握促排卵药物的应用指征。在促排卵周期中以控制1～2个优势卵泡发育为目的，当≥14mm卵泡≥3个时，应取消周期，避免多胎妊娠的发生。

IUI的成功率与受精时间的掌握有很大的关系。据报道处理后的精子其受精能力可以维持12h左右，卵子在体内可存活24～48h，故选择IUI的时机对IUI的成功非常关键。目前在临床研究中单、双次授精对人工授精妊娠结局的影响尚有争议［5］。本资料显示，双次授精与单次授精的生化妊娠率比较无差异，临床妊娠率、流产率比较均有差异，以隔日授精流产率最高，是否与精液在体内存留时间有关尚需进一步探讨。建议IUI时间应尽量接近排卵时间，以使有受精能力的卵子与精子及时相遇、结合，提高胚胎质量。

IUI目前在辅助生殖领域广泛应用，虽然可以通过促排卵方案、监测卵泡发育选择授精时间，但其妊娠率却不理想［6］。肖潇等［7］的研究结果提示，第3～4个IUI周期的临床妊娠率较第1～2个周期显著下降。对于第1次IUI未孕者，后续需行几个IUI周期的治疗，至今未达成共识。部分学者主张通过增加治疗周期次数，增加累积临床妊娠率［7］。本资料723例中最多者行6个周期AID，随治疗周期次数的增加，累积妊娠率随之增加，但临床妊娠率的增加幅度随AID重复周期次数增加而下降。考虑反复AID失败会给患者带来精神压力和经济负担，且患者多合并有其他不孕因素，建议AID治疗2～3个周期失败即可考虑行供精体外受精－胚胎移植（IVF－ET），尤其是女性年龄≥35岁者。

总之，对于符合AID适应证的患者，选择正确的AID助孕方案，恰当地把握授精时机，可以提高AID妊娠率。若行2～3个周期AID失败，要及时调整治疗方案。

［1］ 赵华，王兴玲，管一春，等.影响供精人工授精临床结局多因素分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（5）：711－714.

［2］ 王蕾，蒋海玲，段金良，等.影响供精人工授精妊娠率的多种因素分析［J］.中国性科学，2012，21（38）：31－37.

［3］ 李冬兰，杨丽娟，胥杜娟，等.自然周期与促排卵周期供精人工授精妊娠结局的比较［J］.生殖与避孕，2011，31（11）：776－779.

［4］ 王兴玲，冯涵琪，刘芳，等.供精人工授精助孕结局相关影响因素［J］.中国妇幼保健，2014，29（3）：396－401.

［5］ 唐乃富.宫腔内人工授精［J］.济宁医学院学报，2007，30（3）：259－261.

［6］ 洪燕，赵晓明，孙赟，等.影响供精人工授精成功率的多因素分析［J］.生殖与避孕，2006，26（7）：403－407.

［7］ 肖潇，蔡立义，熊芳，等.反复宫腔内人工授精周期次数与临床妊娠结局的关系［J］.中国妇幼保健，2014，29（13）：2054－2056.