全科医学服务模式在糖尿病患者中的应用效果

王继军

山东省济宁市市直机关医院内科，山东济宁 272000

糖尿病是一种严重危害人们身心健康的疾病，在人群中具有较高的发病率。调查研究表明，有半数以上患者的病情控制不良[1]，控制率仅为23.9%[2]，因此，糖尿病患者的知识知晓率、治疗率和控制率有待进一步提高。如何稳定患者病情、防止病情恶化、改善健康状况是当前医务工作者关注的问题。全科医学是由全科医生提供、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗，是一种集合了其他许多学科领域为一体的临床专业，也是现阶段世界各国公认的基层医疗最佳服务提供模式，是人性化、综合性、连续性的医疗服务[3]，同时也是由医务人员深入社会、家庭，向人们提供医疗、预防、保健、康复、健康教育指导一体化的连续性初级医疗保健服务[4]，在提高居民健康质量和生命质量中发挥着重要的作用[5]。鉴此，为更好地促进社区糖尿病患者的健康，本研究对社区糖尿病患者实施从医院到家庭的全科医学服务模式，取得了令人满意的康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～4月在我院住院治疗的60例糖尿病患者。入选标准：①符合2型糖尿病的诊断标准[6]；②经临床系统性治疗后，临床急性症状和体征减轻，病情稳定，符合2型糖尿病临床稳定期的诊断标准[7]；③意识清醒，无精神病史和智力障碍，小学文化程度以上，具有一定的文字阅读及语言交流能力；④生活在济宁市任城区，距离本院≤10 km；⑤患者及家庭照料者知情同意，签署知情同意书；⑥1年内无迁址计划；⑦排除生活不能自理患者。所有患者出院后随机分为研究组（31例）和对照组（29例），其中研究组男18例，女13例；年龄45～67 岁，平均（55.12±9.23）岁；职业：工人10例，农民15例，干部6例；均已婚；住院时间25～37 d，平均（29.53±3.42）d；病程2～15年，平均（9.47±2.26）年。对照组男15例，女14例；年龄47～65岁，平均（57.43±9.81）岁；职业：工人9例，农民14例，干部6例；均已婚；住院时间27～35 d，平均（31.25±4.36）d；病程1～14年，平均（9.25±2.18）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组出院时均填写医患联系卡，同时测评各项生理生化指标。出院后，对照组执行自我管理模式，即自行在家进行家居康复，自我管理疾病，如饮食自我管理、运动自我管理、药物自我管理、门诊自我复查，不接受来自医院的专业性居家康复随访干预。研究组则组建全科医学康复团队，实施全科医学服务模式，给予家庭康复干预，1次/月，具体措施如下。

1.2.1 组建全科医学康复团队 根据全科医学相关文献[8-9]，挑选业务能力强，热爱本专业领域研究的糖尿病科医护人员及相关科室医务人员组成全科医学康复团队。成员及职责包括：①糖尿病科专科医生，由糖尿病科主任医师或副主任医师担任，负责疾病诊疗；②糖尿病健康教育护士，由糖尿病两名主管护师担任，负责糖尿患者的自我管理教育（容量控制教育、血糖控制教育、饮食控制教育、及预防感染教育），康复保健技能以及家庭护理；③心理治疗师，由医院心理科医师担任，负责解决患者及家属的各种心理问题；④药师，由医院药剂科主管药师担任，负责提供药学服务；⑤营养师，由医院膳食科高级营养师担任，负责饮食营养服务。

1.2.2 成员培训 对所有参加本研究的医务人员集中进行为期10 个学时的全科医学知识理论与技能培训，使其能够对全科医学知识有一个全面、正确的认识，且具备实施全科医学模式所具有的良好专业技能，并能熟练运用自身专业知识为患者提供良好的医疗照顾与关怀。

1.2.3 制订健康管理服务方案 参考有关文献[10-12]，根据患者对糖尿病疾病的认识、健康行为、血糖控制情况及并发症的发生，制订糖尿病患者个性化健康管理方案，主要内容如下。①糖尿病疾病认知管理：糖尿病疾病常识，包括糖尿病的名称以及常见症状、病因、病程、治疗及预后5 个方面。②运动与饮食管理：指导患者选择散步、打太极拳、慢跑或者骑脚踏车等有氧运动，1～2次/d，30 min/次左右；将运动强度、时间及频度进行规范化，确保每日晚饭后1 h 进行30 min 左右的有氧运动。指导患者限制钠盐的摄入，适量摄入一定量的钾、镁、钙，多食蔬菜、水果，适量补充蛋白质，禁忌吸烟、饮酒。③心理健康与行为管理：指导患者正确认识与对待疾病，消除不良心理问题，如焦虑抑郁、紧张恐惧等，培养良好的心理健康，同时，指导家属积极帮助患者做好疾病的健康管理工作。④定期复诊与监测管理：指导患者做好血糖、体重、血压的自我监测，定期复诊，提高遵医行为与治疗的依从性。

1.2.4 制订实施计划 每月深入家庭进行随访1次，实施全科医学康复干预，干预次数共12次。随访过程中，测评患者体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、空腹血糖（FPG）等生理指标，进行一般性的健康查体，如听诊、眼底检查、神经系统检查、心电图检查等。

1.3 观察指标

①采用糖尿病控制状况量表（control status scale for diabetics，CSSD）[13]进行评估，该量表共含70 道题，分6 个模块，即糖尿病自觉症状（11 题）、生活习惯（15 题）、治疗情况（8 题）、生存技能（15 题）、治疗目标（7 题）、疾病知识（14 题）。每题有5 种不同程度的表述作答案，最低分0 分，最高分2 分，满分140 分，得分越高，糖尿病控制状况越佳。②采用生活质量评价量表（short from 36 health survey questionnaire，SF-36）[14]作为健康调查问卷，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能和精神健康8 个维度全面评估被调查者的生存质量，分数越高表示健康状况越好，生活质量越高。③再住院率：上述两个量表分别于干预前（出院时）及干预后（出院12 个月末）各评定1次，之后统计再住院率。

1.4 统计学方法

将数据资料输入计算机，采用SPSS 16.0 软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后CSSD 评分的比较

干预前，两组的CSSD 评分无显著性差异（P>0.05）；干预后，研究组CSSD 总分及各因子评分均显著高于对照组（P<0.01）（表1）。

2.2 两组患者干预前后生存质量评分的比较

干预前，两组SF-36 评分无显著性差异（P＞0.05）；干预后，研究组的SF-36 总分及各因子评分均显著高于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者再住院率的比较

研究组再住院2例，再住院率为6.45%；对照组再住院10例，再住院率为34.48%；两组差异有统计学意义（χ2=6.79，P＜0.05）。

表1 两组干预前后CSSD 评分的比较（分，±s）

表1 两组干预前后CSSD 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者干预前后生存质量评分的比较（分，±s）

表2 两组患者干预前后生存质量评分的比较（分，±s）

3 讨论

研究表明，绝大多数居家糖尿病患者的病情控制不理想，达不到控制目标[15-16]，严重影响了患者的生活质量，给家庭和社会造成了极大的经济负担，因此，如何有效控制慢性病患者的病情、延缓慢性病并发症的发生、降低致残率和致死率以及提高患者生活质量是当前医务工作者亟待解决的问题。有的学者认为[17]，糖尿病患者疾病基本知识缺乏、健康意识不足、社区卫生服务不甚完善、医护人员与患者的交流不足、得不到专科糖尿病教育和科学管理诊治是影响糖尿病病情控制的主要原因，因此，实施由医院到家庭的全科医学模式对完善社区卫生服务、做好家庭病床服务、提高全科医学水平具有重要作用，同时对控制患者病情、维护身心健康、保障生命、提高生活质量亦具有重要作用。

本研究结果显示，具有相似资料的两组糖尿病患者，干预前其病情及健康状况相当，研究组给予全科医学服务模式干预后，其CSSD 和SF-36 评分均显著高于对照组（P<0.05），表明研究组的病情和健康状况优于对照组，证明了实施全科医学服务模式有助于糖尿病患者控制病情，改善健康状况。究其原因，笔者认为，康复出院后的糖尿病患者继续接受来自医疗水平较高的医院医务人员的指导，拥有了较好的诊疗、护理、预防、保健、康复等条件，从而更好地稳定了病情，改善了健康状况，而对照组因依靠自我管理，受到各种条件的限制以及主观和客观因素的影响，患者疾病管理能力不高、社会支持相对不足，不能对疾病进行良好管理，因此不能更好地维持病情稳定，最终导致病情恶化，使健康状况不佳。

本研究发现，研究组再住院率显著低于对照组（P<0.05），表明研究组病情控制程度优于对照组，达到了康复干预的目的，究其原因应该是研究组得到了良好的医疗照顾，较好地控制了病情，改善了健康状况，因此有效防止了病情恶化，从而降低了再住院率，减轻了家庭和社会负担。这一结果进一步提示延续医院全科医学服务模式的重要性和必要性[18-20]。

综上所述，全科医学服务模式在糖尿病患者的健康管理中具有良好的作用，有助于糖尿病患者控制病情，降低再住院率，提高生活质量，值得推广应用。

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