单双开颅手术治疗双额叶脑挫伤的效果比较

作者单位:610021 成都，解放军452医院神经外科



单双开颅手术治疗双额叶脑挫伤的效果比较

作者单位:610021 成都，解放军452医院神经外科

宋朝理，郑小强，庄进学，陈登奎，邓聪颖,程宏炜，薛峰，李海龙，张炜

[摘要]目的比较单侧额颞瓣开颅+大脑镰切开与双侧额颞瓣开颅对清除双侧额叶脑挫伤的手术疗效。方法对我科2010年1月~2013年1月行手术治疗的双额叶脑挫伤53例进行回顾性分析，根据手术方式将患者分为两组，其中A组25例，行单侧开颅+大脑镰切开术；B组28例，行双侧额颞瓣开颅。结果术中均直视下清除双侧额叶脑内血肿及挫伤坏死脑组织，术后CT检查提示脑挫伤血肿清除满意。A组平均手术时间、输血量均少于B组患者(P<0.05)。出院3个月后随访，两组在良好率、中残率及病死率方面无明显差异(P>0.05)，但A组重残率明显低于B组(P<0.05)。结论单侧额颞瓣开颅+大脑镰下切开清除双侧额叶挫裂伤具有创伤小、手术时间短、失血少、患者预后好的优点。

[关键词]颅脑损伤；双额叶脑挫裂伤；大脑镰切开；开颅术

双额叶脑挫伤是颅脑外伤的临床常见类型之一，此类损伤因靠近中线，易发展成中央型脑疝而致预后不良。目前手术治疗方法多采用双侧额颞骨瓣开颅清除血肿，但创伤大，手术时间长，出血多，并发症多。本研究采用单侧额颞骨瓣开颅+大脑镰切开的方法清除双额叶血肿，并与双侧额颞骨瓣开颅清除双侧额叶血肿的方法进行比较，探讨双侧额叶脑挫伤患者的最佳手术方式。

1资料与方法

1.1病例资料本科2010年1月~2013年1月共收治双侧额叶脑挫伤并行手术治疗的患者53例，其中男34例，女19例；年龄18~68岁，平均35.1岁；车祸伤31例，跌坠伤14例，钝器伤5例，其他伤3例。入院时间为伤后0.5~6 h，平均3.5 h。受伤着力点：枕部41例(77.4%)，额面部12例(22.6%)。入院时意识清醒12例，轻中度意识障碍25例，昏迷16例；格拉斯哥预后(GCS)评分13~15分12例，9~12分25例，3~8分16例；单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大5例。所有患者手术指征明确，根据当时手术方式将患者分为两组，A组25例，行单侧开颅+大脑镰切开术；B组28例，行双侧额颞瓣开颅。两组的年龄、性别、合并内科疾病等均无统计学差异。

1.2影像学检查所有患者均行头颅CT检查，示双侧额叶呈点片状高密度影，34例额叶脑组织内有少许血肿形成，并伴有脑水肿，占位效应明显；部分病例侧脑室额角受压，基底池、鞍上池、环池变小或消失；16例中线结构移位>10 mm，24例轻度移位5~10 mm，13例无明显移位；伴硬膜外血肿8例，硬膜下血肿14例。

1.3治疗方法本研究31例入院确诊后均直接手术，22例先行保守治疗，并密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，一旦发现患者意识障碍加深，均及时复查头颅CT。复查CT可见点状挫伤灶扩大融合，部分挫伤灶形成脑内血肿，或血肿加大，或脑水肿加重，侧脑室前角、环池受压加深，立即采取积极手术治疗。A组采用经颅压较高一侧(挫伤较重，或合并有颞叶挫伤、硬膜下血肿)扩大额颞入路开颅。术中先清除同侧额叶、颞叶挫伤失活脑组织，止血彻底后，轻轻牵拉额叶脑组织，即可在前内侧显露鸡冠、大脑镰。用钩刀自大脑镰附于鸡冠的起始处向前、向后上切2 cm形成一操作窗，此时即可通过此操作窗清除对侧额底挫伤失活脑组织，并在直视下止血。清除血肿后，额底留置硅胶引流管，引流管的远端可经该操作窗放入对侧额底。B组行常规双侧额颞开颅(先手术颅内压较高的一侧)。术后依脑搏动、脑肿胀情况、内减压效果等，综合决定常规关颅或去骨瓣减压关颅。

1.4观察指标记录两组手术时间、术中输血及平均住院时间；根据随访出院3个月后行GCS评分，比较两组临床疗效。

1.5疗效评价标准恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；中度残疾：残疾但可独立生活；重度残疾：日常生活需要照料或植物生存；死亡。

2结果

术后当日复查头颅CT，所有患者颅内血肿清除良好(图1、2)。A组平均手术时间、输血量、住院时间均明显低于B组患者(P<0.05，表1)。出院3个月后随访，根据GCS评分，两组在良好率、中残率及病死率方面无显著差异(P>0.05)，但A组重残率明显低于B组(P<0.05)，见表2。

图1　单侧入路术前(左图)术后(右图)

图2　双侧入路术前(左图)术后(右图)

组别n手术时间(h)术中输血(ml)住院时间(d)A组252.3±0.5①400±200①24±5①B组283.5±0.5 600±200 35±5

注：与B组比较，①P<0.05

表2　两组双额叶脑挫裂伤患者疗效比较[n(%)]

注：与B组比较，①P<0.05

3讨论

临床上双额叶脑挫裂伤比较常见，其发生机制多为枕部着力的减速对冲伤(本研究41例，占77.4%)，另有一部分是前额接触的冲击伤(本研究12例，占22.6%)。由于着力时头颅突然停止运动，而脑组织的惯性运动使额极撞击前颅底所致。由于前颅底粗糙不平而造成额叶底部挫裂伤较重[1]；其次双额叶后部为视丘下部及脑干等重要结构，故颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，又称为中央性脑疝。在保守治疗过程中，患者病情常突然恶化，严重时导致中枢性呼吸、循环功能衰竭，造成患者突然死亡[2]。因此，对双额叶重度脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，尤其对有弥漫性脑肿胀患者[3]。笔者认为在保守治疗中，患者出现以下情况应积极手术：(1)常规脱水治疗后，患者意识障碍仍进行性加重；(2)动态复查头颅CT示血肿量增加，额叶挫伤区水肿范围明显扩大，侧脑室额角受压明显，两侧脑室额角之夹角>120°，颅底脑池明显变小，甚至消失[4]；(3)眼底检查示视乳头水肿明显[5]。本组22例在保守治疗过程中，意识障碍加深，复查CT均提示颅内血肿增加或脑水肿加重，急诊手术，术后患者恢复良好。

双侧额叶脑挫伤的手术治疗，多数学者意见为额部冠状入路或双侧额、颞部大骨瓣开颅清除额底血肿。本研究A组25例，行单侧开颅清除同侧血肿及挫伤坏死脑组织，然后切开大脑镰清除对侧额底血肿；B组28例，行双侧额颞开颅分别清除同侧血肿。根据笔者的经验，A组方法较B组方法具有切口小、对患者创伤小、手术时间短、术中出血少、患者恢复好的优点。A组方法尤其解决了处理对侧额叶相对较轻脑挫伤的难题，因为在临床工作中常遇到对侧相对较轻额叶脑挫伤手术与否两难的问题。若手术，损伤大；不手术，血肿及挫伤脑组织吸收慢，脑水肿缓解慢，且吸收过程中产生的一些代谢产物又会加重脑水肿[6]。

单侧入路清除双侧额叶血肿的手术要点：入路选择：一般选颅压较高一侧，即挫伤较重，或合并有颞叶挫伤、硬膜下血肿的一侧作为手术侧。切口：扩大额颞入路开颅，皮瓣可弧形斜向对侧中线2~3 cm。这样在清除完入路侧颞叶、额叶、额底挫伤脑组织后，一般可轻松地暴露出鸡冠和大脑镰。大脑镰的切除：从鸡冠的起始处弧形向后、向上切一约2 cm的操作窗(向上勿损伤上矢状窦，向后勿损伤大脑前动脉胼胝体段)，即可通过此操作窗清除对侧额底挫伤脑组织，并在直视下止血。在操作过程中，尽可能保护好额底硬脑膜，减少术后脑脊液漏的发生几率；尽可能保护好双侧嗅神经，提高患者术后的生存质量。该入路对良好的照明条件要求非常高(我科采用LUXTEC冷光源头灯，照明效果良好)。因对侧额叶的止血较术侧止血相对困难，故在清除对侧额底大部分血肿并充分减压后，对残留的少量血肿可不过分清除，以免导致术野外的新鲜出血而致止血困难。本研究A组有4例对侧额叶止血相对困难，经明胶海绵持续压迫后止血。

单侧额颞开颅清除双侧额叶血肿手术的适应证：脑挫裂伤、脑内血肿以一侧为主，而对侧脑挫裂伤及血肿量相对较少，且靠近额底。以下情况则不适合采用单侧入路手术方法：如果清除一侧额颞叶血肿及挫伤脑组织后脑组织张力仍高；对侧额叶血肿位置较高；双额叶广泛脑挫裂伤合并有弥漫性脑肿胀的颅内高压，以及有中央型脑疝前期症状的患者，建议采用冠状开颅或双侧额颞入路清除血肿、充分减压[7]。

【参考文献】

[1]石祥飞，何培武，高山.双额叶脑挫裂伤临床诊治分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，21(12)：50-52.

[2]王国涛.保守或/及手术治疗双额叶脑挫裂伤临床疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8(5)：55.

[3]冯鸣，周幽心，孙春明.单侧额颞开颅治疗双额叶挫裂伤22 例疗效分析[J].苏州大学学报(医学版)，2010，30(6)：1310-1311.

[4]王洪亮，顿志平，尚景瑞.额叶脑挫裂伤临床特点及手术治疗探讨[J].中国临床神经外科杂志，2010，15：574-575.

[5]王敏波，李济舟，郑振雷，等.双额叶脑挫裂伤手术保留骨瓣的治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(13)：75-76.

[6]石传江，熊晖，王允胜，等.单侧开颅额部大脑镰切开救治双额叶脑挫裂伤的疗效分析 [J].实用医药杂志，2004,21(12)：1062-1064.

[7]Ucar T，Akyuz M，Kazan S，et al.Role of decompressive surgery in the management of severe head injuries:prognostic factors and patient selection[J].J Neurotrauma，2005，22(11):1311-1318.

Comparison between effects of unilateral and bilateral craniotomy in treatment of bilateral frontal lobe brain contusion

Song Chaoli,Zheng Xiaoqiang,Zhuang Jinxue,Chen Dengkui,Deng Congying,Cheng Hongwei,Xue Feng,Li Hailong,Zhang WeiDepartment of Neurosurgery,Hospital 452 of PLA,Chengdu,Sichuan,610021,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of unilateral frontotemporal craniotomy+cerebral falx incision and bilateral frontotemporal craniotomy in treatment of bilateral frontal lobe brain contusion.MethodsRetrospective analysis was made for 53 patients with bilateral frontal lobe brain contusion to receive operation treatment in our department from Jan.2010 to Jan.2013.According to the operation mode,they were divided into two groups.Group A(n=25)was provided with unilateral frontotemporal craniotomy+cerebral falx incision and group B(n=28)was provided with bilateral frontotemporal craniotomy.ResultsDuring the operation,bilateral frontal cerebral hematoma and brain contusion and necrosis tissue were eliminated under direct vision;the CT examination after operation suggested that the treatment of the cerebral hematoma and brain contusion was satisfactory.Both the average operation time and blood transfusion amount in group A were lower than those in group B(P<0.05).According to the three-month follow-up,the goodness,moderate disability rate and fatality rate between the two groups had no significant differences(P>0.05),but the severe disability rate in group A was much lower than that in group B(P<0.05).ConclusionIn comparison with bilateral frontotemporal craniotomy,unilateral frontotemporal craniotomy+cerebral falx incision applied to elimination of bilateral frontal lobe brain contusion has more advantages including less trauma,shorter operation time,less blood loss,and better prognosis.

[Key words]craniocerebral injury;bilateral frontal lobe brain contusion;cerebral falx;craniotomy

(收稿日期:2014-05-24)

文章编号1004-0188(2015)01-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.017

中图分类号R 651.15

文献标识码A

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