单纯逆向撕剥治疗翼状胬肉的临床观察

许莉等

[摘要] 目的 观察分析单纯逆向撕剥治疗翼状胬肉的临床效果。 方法 选取无结膜及角膜其他疾病翼状胬肉患者共132例，143眼，年龄41～82岁，原发性翼状胬肉131眼，复发性翼状胬肉12眼，观察6个月～2年。采用单纯逆向撕剥的手术方法切除胬肉组织，观察其术后复发率、术后矫正视力、角膜上皮修复时间及散光度的改变。结果 角膜上皮修复时间（4.8±2.75）d，术后9眼复发，复发率6.29%，术后矫正视力较术前明显提高，术后散光度明显减小。 结论 单纯逆向撕剥治疗翼状胬肉大大降低了其复发率，是治疗翼状胬肉的简单而有效的方法。

[关键词] 单纯逆向撕剥；翼状胬肉

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0147-03

Clinical observation of simple retrograde rip treatment of pterygium

XU Li LIU Yupu SUN Yanhua WANG Wei

The First Department of Ophthalmology， Tongliao City Hospital， Inner Mongolia Autonomous Region， Tongliao 028000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect with simple retrograde rip treatment of pterygium. Methods The patients with pterygium were selected，without conjunctival and cornea diseases.132 patients， 143 eyes， ages 41-82， including 131 eyes of primary pterygium and 12 eyes of recurred pterygium. All patients was treated by simple retrograde rip. Postoperatively epithelial healing time of corneal wound， the recurrent rate， the visual acuity and astigmatism degree were observed. All patients were followed up for 6 months-2 years. Results The epithelial cure time of cornea wound was （4.8±2.75） days. 9 cases recurred and the recurrent rate was 6.29%. The visual acuity was improved. The astigmatism degree was reductive. Conclusion The simple retrograde rip is an effective and safety method on treatment of pterygium. The recurrent rate was decreased.

[Key words] Simple retrograde rip；Pterygium

翼状胬肉是一种角结膜缘的纤维血管组织向角膜增生性生长的疾病[1]，因形似昆虫翅膀而得名，俗称“攀睛”或“胬肉攀睛”，多在睑裂斑的基础上发展而成[2]。翼状胬肉是眼科常见病，国内外文献关于翼状胬肉的流行病学研究显示患病率为0.3%～37.46%[3]。翼状胬肉的发生、发展和环境因素有密切的关系，近地球赤道部和户外工作的人群（如渔民、农民）发病率较高，地理纬度与翼状胬肉的发病有较大的关系，具体病因不明，可能与紫外线照射、烟尘等有关[4]。组织学上，翼状胬肉的病理变化为增生和变性并存，正常球结膜由柱状上皮层与上皮下疏松结缔组织组成，其间有散在的毛细血管、少量成纤维细胞和淋巴细胞。与正常球结膜组织相比较，胬肉组织的上皮层有的部位变薄，并有不同程度的新生血管及成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润[5]。治疗以手术为主，但术后复发率较高，可达20%～40%。翼状胬肉复发的发病机制尚未明了，紫外线辐射、风尘和热刺激等因素是目前较为公认的致病因子，多因子协同作用致角膜受损及局部干细胞的功能丧失，使局部结膜纤维血管组织增生侵及角膜在导致翼状胬肉形成的同时，也影响其复发。与此同时，很多学者对于翼状胬肉发病及复发因素进行了更多更深入的研究，从基因表达到蛋白分子的表达再到细胞的研究，从术后反应到手术技巧等，使我们对翼状胬肉发病的掌握更加全面[6]。多年来，广大眼科医生在临床工作中不断探索，用翼状胬肉切除联合应用丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶等抗肿瘤药物及羊膜移植术来降低复发率[7]，但个别会引起眼部的严重并发症，此类并发症可独立发生或同时存在，可以发生在术后的数周、数月甚至数年之后，如出现原胬肉附着处的角膜溃疡、巩膜缺血、变薄，发病早期患者往往没有明显的不适，而是在常规的复诊中被医师发现[8]，常规抗生素、糖皮质激素和人工泪液治疗效果不佳[9]，如果未得到及时有效的治疗，可在数周内发展至角膜和巩膜穿孔，导致视力明显下降[10]。而羊膜移植术要求严格且取材及保存困难，造价较高[11]，近年有切除后行角膜缘干细胞移植术的报道[12]，但是对手术设备及术者的手术操作技术要求较高，不适合广泛推广。我院自2009年开始，采用单纯逆向撕剥治疗翼状胬肉，术后取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年12月～2012年12月在我院住院手术的单纯翼状胬肉患者，无结膜、角膜及其他疾病，共132例，143眼，年龄41～82岁，原发性翼状胬肉131眼，复发性翼状胬肉12眼，翼状胬肉侵入角膜缘内3～7 mm。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前均行视力、矫正视力、验光、角膜曲率、泪液分泌试验、眼压、裂隙灯、眼底等详细检查。

1.2.2 术前用药 术前3天抗生素滴眼液点眼，预防感染。左氧氟沙星滴眼液：6次/d点眼。

1.2.3 手术方法 奥布卡因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因胬肉局部浸润麻醉，显微镜下将结膜组织与其下的胬肉组织分离至泪阜处，注意勿损伤内直肌，钝性充分分离巩膜表面及角膜表面的胬肉组织，于距角膜缘约3mm处纵形剪开结膜组织，近泪阜处剪断结膜下的胬肉组织，以显微钩镊抓住胬肉颈部，将胬肉组织逆向撕剥于角膜表面，如果胬肉仅侵犯角膜上皮层或前弹力层可完整撕剥，当胬肉组织侵犯较深达基质层时，撕剥后角膜表面会残留少量胬肉组织，可用13号圆刀片轻轻刮除。于距角膜缘3 mm处用10-0尼龙线间断缝合结膜组织2针，固定于浅层巩膜。术毕结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼包扎。

1.2.4 术中注意事项 ①翼状胬肉结膜的处理：术中尽量分离不含结膜下组织及血管的结膜上皮层，越薄越好，尽可能多地切除翼状胬肉残留的结膜组织，结膜组织10-0尼龙线缝合固定于浅层巩膜上，巩膜创面暴露约3 mm×4 mm。②止血：术中尽量不要烧灼角巩膜缘的血管，如有出血可用棉签压迫止血或用肾上腺素棉片止血，若仍有渗血再考虑烧灼止血。病理研究在角巩膜缘外胬肉组织与巩膜之间有一层正常的筋膜组织，胬肉位于筋膜上而不是直接位于巩膜上，巩膜并未被胬肉侵犯，故可以轻易地将胬肉完整剥离而不残余胬肉组织。在分离时提起胬肉组织，也不易伤到內直肌的肌鞘。巩膜上扩展增粗的血管若不妨碍缝合可不予烧灼，因为烧灼或切刮带来的炎症反应可能会促进翼状胬肉的复发[13]。

1.2.5 术后处理和观察 所有患者术后以碘伏进行眼周消毒，生理盐水冲洗结膜囊，去除结膜囊内分泌物。进行裂隙灯、视力、验光、荧光素染色检查。

1.2.6 术后用药 术后应用左氧氟沙星滴眼液6次/d，小牛血眼用凝胶6次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液2次/d（1周后改为1次/d），氧氟沙星眼膏1次/晚 。

1.3 疗效判定标准

痊愈：角膜创面修复，上皮覆盖，无胬肉组织及新生血管长入，内眦部球结膜创面愈合平整；复发：胬肉组织及新生血管不同程度地侵入角膜缘内，内眦部球结膜充血明显。

1.4观察指标

观察所有患者术后1周的裸眼视力、最佳矫正视力及散光度。观察所有患者术后翼状胬肉的复发情况6个月～2年。

1.5统计学分析

应用SPSS15.0软件对术前术后1周的裸眼视力、最佳矫正视力数据进行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察结果

单纯逆向撕剥术后1周的裸眼视力较术前提高，结果有统计学差异（P<0.05）；术后1周的最佳矫正视力较术前提高，结果有统计学差异（P<0.05），见表1。角膜上皮修复时间为（4.8±2.75）d。

2.2散光度的改变

术前散光度为（2.82±1.76）DC，术后1周的散光度为（0.56±0.25）DC，术后1周的散光度较术前明显下降（P<0.05）。

2.3复发

单纯逆向撕剥术后复发率为6.29%（9/143），较传统的单纯翼状胬肉切除术的复发率明显下降（P<0.05）。

3讨论

翼状胬肉是眼科的常见病和多发病，好发于紫外线照射充足的地区，多发生于长时间户外工作的人群。关于翼状胬肉的发病机制，有人曾提出多种学说，但被一一驳倒。为了解释翼状胬肉的发展而论述有关肿瘤、炎症、浅层巩膜炎、衣原体和过敏成分的学说均未被接受。直接和反射的紫外线B型射线都已被列入胬肉的诱因中。紫外线使角膜蛋白质变性并导致可触发纤维血管增殖的抗原-抗体反应[14]。组织病理学上，翼状胬肉是结膜组织在透明角膜上的纤维血管增殖。解剖学上，翼状胬肉分为头、颈、体三部分。头部为角膜表面的部分，颈部在角膜缘，胬肉的体部位于巩膜上。翼状胬肉多由鼻侧向角膜缘内生长，从角膜上皮向前弹力层及基质层生长。治疗以手术为主，但术后复发率较高。报道认为术后复发的关键因素是未切除干净结膜下增生的纤维血管组织，角膜表面及结膜下翼状胬肉组织残留是翼状胬肉复发的基础，而巩膜表面的新生血管进入角膜创面是复发的根本原因[15]。在临床工作中，为了降低其复发率，广大眼科医生做了大量的临床研究，手术方式包括：单纯翼状胬肉切除、羊膜覆盖、角膜干细胞移植联合丝裂霉素C等治疗，虽然上述手术方法大大降低了翼状胬肉的复发率，但是，在手术过程中刀片分离胬肉头部时切削角膜的深度难以掌握，切削过深对角膜的损伤较重，甚至造成角膜穿孔，术后角膜组织恢复慢，遗留角膜白斑影响视力；切削过浅则不易将胬肉组织清除干净，遗留翼状胬肉组织较多，术后易复发。手术中应用丝裂霉素C虽然能够降低翼状胬肉的复发率，但其可使周围结膜的代谢和微循环受到影响[14]，引起角膜和巩膜的严重并发症[16]。翼状胬肉手术中应用丝裂霉素C不仅使巩膜和角巩膜缘的血管闭塞，并能阻止周围纤维组织和新生血管的长入，而原发翼状胬肉时的角膜损伤因素并没有因手术切除而消失，这必然使局部角膜和巩膜处于持续缺血状态而得不到及时的病理修复，致相应的角膜和巩膜组织自溶、溃疡形成，所以有学者建议并提倡原发性翼状胬肉的手术中摒弃丝裂霉素C的应用，减少严重并发症的发生[17]。我院自2009年开始，采用单纯逆向撕剥治疗翼状胬肉，术后取得良好效果，逆行撕除翼状胬肉头部保证了角膜创面的光滑，对角膜的损伤小，为上皮细胞的修复提供了良好的基础，缩短了角膜上皮修复的时间，清除胬肉组织彻底，对周围正常角膜组织的损伤最小，术后反应轻，散光小，术后患者自觉症状明显改善，恢复快，并大大缩短了手术时间，复发率明显降低，因此，单纯逆向撕剥治疗翼状胬肉既减少了术后复发率，又改善了患者的术后视力及自觉症状，也避免了应用丝裂霉素C而产生的一些严重并发症，治疗翼状胬肉方式简单、安全、有效，值得在临床推广。

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（收稿日期：2014-07-21）