一种新型微冲洗管在食管癌术后瘘伴脓胸中的应用

卢春来　胥丰恺　袁云锋　欧玉凤　丁建勇　古杰　葛棣

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海　200032)



·论著·

一种新型微冲洗管在食管癌术后瘘伴脓胸中的应用

卢春来胥丰恺袁云锋欧玉凤丁建勇古杰葛棣

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海200032)

摘要目的：研制新型微冲洗管，探讨其在食管癌术后瘘伴脓胸中应用的可行性。方法： 2012年1月—2014年12月复旦大学附属中山医院收治的5例食管癌术后瘘伴脓胸患者接受了新型微冲洗管治疗，其中男性4例，女性1例；左进胸食管癌根治术3例，右胸腹两切口食管癌根治术2例；4例为吻合口瘘，1例为残端瘘。将麻醉用硬膜外导管、双套管接头以及水封瓶接头组装成微冲洗管。沿胸腔引流管置入微冲洗管，达脓腔。结果：在冲洗过程中，2例患者出现与冲洗相关的咳嗽及返酸，未发生严重不良反应。5例患者的瘘口痊愈，拔管后顺利出院。结论：新型微冲洗管在食管癌术后瘘伴脓胸中应用是安全可行的。

关键词食管癌；瘘；脓胸；微冲洗管

食管癌在我国的发病率较高，手术是非进展期食管癌的首选治疗方法，食管切除后常用胃、结肠和小肠替代。由于胃组织血供良好且易于操作，多数外科医师选择胃代食管手术。然而，食管癌手术的创伤较大，术后可能发生吻合口瘘。吻合口瘘是一种严重的并发症，胸腔内吻合的患者一旦发生吻合口瘘，病死率极高。吻合口瘘通常采用禁食、营养支持及抗感染治疗，同时应保持胸腔引流通畅。吻合瘘发生后，消化液的刺激和污染可导致胸腔严重感染，短期内可以滋生耐药菌，感染的控制非常棘手。因此，在胸腔引流的同时，有效的胸腔冲洗也至关重要。但是，由于手术区局部脓腔较深，且伴分隔，放置冲洗管非常困难。为此，本研究设计了一种新型的微冲洗管并探讨其在临床应用中的安全性和可行性。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月—2014年12月，复旦大学附属中山医院采用新型微冲洗管治疗食管癌术后伴脓胸患者5例，年龄53～81岁，中位年龄63.6岁；其中男性4例，女性1例；左进胸食管癌根治术3例，右胸腹两切口食管癌根治术2例；4例为吻合口瘘，1例为胸腔胃残端瘘。5例患者术后出现瘘的平均时间为7.4 d(3～12 d)；其中1例患者术后出现乳糜胸，术后8 d行胸导管结扎手术，第2次手术后3 d出现吻合口瘘伴脓胸。患者术后瘘伴脓胸的临床表现主要包括高热、呼吸困难，白细胞数升高，胸腔引流管引流液浑浊，经胃镜及CT检查确诊(图1)。

图1　食管癌术后吻合口瘘的胃镜及CT表现

1.2微冲洗管的设计麻醉用硬膜外导管(上海上医康鸽医用器材有限责任公司)；水封瓶接头(浙江宁波康宏医疗器械有限公司)；双套管外套管(上海祥盛医疗器械厂)，见图2。组装方法和步骤：(1)选取28 F双套管一根，截取外套管中带有冲洗口的一段，见图3；(2)将硬膜外导管从双套管的冲洗口置入，用水封瓶中的接头将该冲洗装置和胸腔引流管连接，将硬膜外导管置入胸腔引流管内，直至到达脓腔，见图4。

A：硬膜外导管；B：水封瓶接头C：双套管外套管

图2微冲洗管连接材料

图3　截取双套管外套管中一段，组装微冲洗管

1.3微冲洗管的放置在发现瘘伴脓胸1周左右时放置微冲洗管，将冲洗管置入脓腔内，用0.9%氯化钠液持续冲洗，1000 mL/d，冲洗速度约为0.7 mL/min，见图5~6。

图4　微冲洗管组装后效果图

图5　微冲洗管连接示意图

图6　连接微冲洗管进行冲洗

2结果

5例患者放置微冲洗管后，平均冲洗时间为 34.6 d(30～43 d)。经过冲洗，患者临床症状明显好转，胸腔引流液变清。在冲洗过程中，2例患者出现与冲洗相关的咳嗽及返酸，但未出现严重不良反应。5例患者瘘口痊愈，均于拔管后顺利出院。

3讨论

食管癌术后吻合口瘘的发生率为8%～13%，病死率为21%～35%[1-2]。从吻合口的位置来看，胸内瘘的发生率相对较低(0～7%)，而颈部瘘的发生率为8%～15%[1]。

影响食管癌术后吻合口愈合的因素众多。局部因素主要为食管切除后替代脏器(胃、结肠或小肠)的血供不足；全身因素为围手术期的低蛋白血症、低血压，缺氧，术前诱导治疗(包括新辅助放化疗)，合并糖尿病、心血管疾病等。除此之外，术者吻合技术和经验也是影响吻合口愈合的重要因素[1]。

X线透视下口服造影剂是诊断食管癌术后瘘的重要方法。口服造影剂一般选择水溶性造影剂，X线下目标区域见造影剂外漏，则可诊断。对于术后发生胸腔感染、怀疑有吻合口瘘的患者，也可以选择口服造影剂后行CT检查，或口服亚甲蓝。内镜检查是诊断食管癌术后瘘的最可靠的方法，但是，在术后早期行内镜检查时，需要经验丰富的医师进行操作，以防止损伤吻合口、导致瘘口扩大[3-4]。

食管癌术后胸内瘘的主要临床表现为高热、胸闷气急、呼吸困难、心率加快，部分患者伴有气喘、氧饱和度下降，胸腔引流管内引流出脓性液体，严重者可发生食管主动脉瘘，病死率极高[5]。

食管癌术后瘘的主要治疗措施为禁食、充分的营养支持以及抗感染治疗，而保持胸腔引流管引流通畅则是治疗中的重中之重[4]。发生瘘后，消化液引发胸腔严重感染，使引流管内积聚黏稠的脓性液体，导致引流不畅，此时有效的胸腔冲洗显得非常必要。食管癌术后胸腔内易形成粘连，脓腔有时位于胸腔深部，故很难在影像学定位下放置冲洗管。本研究根据双套管的冲洗原理设计了微冲洗管，利用相关连接头将麻醉用的硬膜外导管作为冲洗管沿胸腔引流管置入胸腔内达脓腔；硬膜外导管的另一头连接输液皮条，用0.9%氯化钠液进行冲洗。由于硬膜外导管的管径较细，冲洗速度较慢且稳定，冲洗最大量为1000 mL/d，平均0.7 mL/min左右。在本研究中，接受微冲洗管冲洗的5例患者均未出现严重不良反应，痊愈出院。因此，我们设计的微冲洗管用于食管癌术后瘘伴脓胸的治疗是安全有效的，与一般的冲洗方法相比，其主要优点如下：(1)微冲洗管是沿术中放置的胸腔引流管放置，不需要另外穿刺置管，故操作中无创伤；(2)微冲洗管的管径较细，可以置入多种引流管，包括胸腔引流管、乳胶管以及负压球；(3)微冲洗管便于控制流量，可以做到脓腔的微量冲洗，避免了一般冲洗方法可能导致的胸腔感染扩散。当然，微冲洗管在放置和应用过程中也存在着一些问题，例如：组装比较复杂；长时间应用有时会出现连接处漏水；更换时操作比较复杂。以上不足有待改进，争取做到一体化设计，以利于推广。

参考文献

[1]Mitchell JD. Anastomotic leak after esophagectomy[J].Thorac Surg Clin,2006,16(1):1-9.

[2]Rutegård M,Lagergren P,Rouvelas I,et al.Intrathoracic anastomotic leakage and mortality after esophageal cancer resection:a population-based study[J].Ann Surg Oncol,2012,19(1):99-103.

[3]Crestanello JA,Deschamps C,Cassivi SD,et al.Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(2): 254-260.

[4]Low DE.Diagnosis and management of anastomotic leaks after esophagectomy[J].J Gastrointest Surg,2011,15(8):1319-1322.

[5]Alldinger I,Silic L,Hochreiter M,et al.Outcome,complications,and mortality of an intrathoracic anastomosis in esophageal cancer in patients without a preoperative selection with a risk score[J].Langenbecks Arch Surg.2015,400(1):9-18.

Application of a New Type of Micro-Irrigation Tube in Fistula Complicated with Empyema after Esophagectomy

LUChunlaiXUFengkaiYUANYunfengOUYufengDINGJianyongGUJieGEDi

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the feasibility of the newly developed micro-irrigation tube in the application to fistula complicated with empyema after esophagectomy. Methods:From Jan 2012 to Dec 2014,5 patients with fistula complicated with empyema after esophagectomy, admitted in Zhongshan Hospital, Fudan University, accepted the therapy with a new type of micro-irrigation tube. Among them, 4 patients were male and the other 1 was female. Three patients accepted left transthoracic esophagectomy and the other 2 underwent right thoracoabdominal esophagectom. Four patients got anastomotic stoma fistula,and the other 1 patient got stump fistula. The micro-irrigation tube was composed of anesthesia epidural catheter,double pipe joint and bottle water seal joint.Along the chest drainage tube,the micro-irrigation tube was placed into the empyema cavity. Results: There was no serious adverse reaction except for the symptoms of cough and acid reflux in 2 patients.All the 5 patients were discharged smoothly with fistula healed and chest tube drawn. Conclusions: The application of micro-irrigation tube in fistula complicated with empyema after esophagectomy is safe and feasible.

Key WordsEsophageal cancer；Fistula；Empyema；Micro-irrigation tube

中图分类号R655.4

文献标识码A

通讯作者葛棣，E-mail：gedi6902@sina.com

基本项目：复旦大学附属中山医院科技创新基金资助项目(2014年)