PRF 在牙槽嵴位点保存应用中的CBCT 观察

万 永，赵 峰，聂国军，孙 勇

种植体植入区充足的骨量是实现种植体植入理想位置的关键，拔牙后骨愈合过程中存在严重骨吸收[1]。 将屏障膜与骨替代材料联合使用，进行拔牙后即刻引导骨组织再生术（GBR）位点保存术是公认的拔牙位点保存的有效方法之一。 富血小板纤维蛋白（PRF）以纤维蛋白网为支架，网罗大量成骨相关生长因子，被认为具有骨诱导性、骨传导性和骨生成性，同时具有制作简单、成本低廉、应用安全等优势， 是目前颌面部小面积骨缺损修复的研究热点。本研究以临床效果肯定的GBR 位点保存技术作为对照组，实验组将PRF 单独应用于拔牙位点，通过CBCT 对比分析骨量保存效果， 评价单独应用PRF进行拔牙后位点保存术的可行性。

1 对象与方法

1.1 设备和材料 离心机：PC-02 （Nice， 法国）；CBCT （Sirona， 德国）；CR 数字牙片机： IntraOs 70(Sirona，德国)，PRF 膜制备工具盒（Nice，法国），Bio-Oss 骨替代材料(Geistlich Pharma，瑞士) ；海奥口腔修复膜（烟台正海生物技术有限公司）。

1.2 研究对象 选取2012 年12 月～2014 年3 月到成都军区机关医院口腔种植修复临床专科中心就诊的19 例患者，20 颗无法保留的单颗上颌前牙或上颌前磨牙患牙。 其中男性11 例，女性8 例；年龄19～61 岁，平均40.79 岁。

纳入标准：（1）上颌前牙或前磨牙，诊断为牙折或其他无法保存患牙的牙体牙髓病、牙周病；（2）术前血液检查提示：血小板计数为（100～300）×109/L；术前影像学评估提示：患牙单根，至少1 侧骨壁的嵴顶至根尖距离≥10 mm， 且任意一侧骨壁骨板吸收面积＜该侧骨板总面积的50%；（3）邻牙无炎症和修复体，松动度＜Ⅰ度；（4）全身健康，无未受控制的系统疾病，非吸烟患者，吸烟患者吸烟量＜15 支/d，能坚持术后禁烟6 个月；（5）患者依从性好。

排除标准：（1）拔牙禁忌证； （2） 可能影响软硬组织愈合的全身疾病或药物应用；（3）吸烟史，吸烟量＞15 支/d；（4） 再生障碍性贫血患者或血小板减少性疾病等血液性疾病，或近3 个月服用抗凝药物者。

1.3 分组 将患者按照就诊顺序编号， 采用随机数字表分为3 组：对照组（Bio-Oss 组）、实验组1（A组）、实验组2（B 组），其中Bio-Oss 组8 颗牙，A 组和B 组均为6 颗牙。拔牙后，Bio-Oss 组使用Bio-Oss骨替代材料和海奥口腔修复膜进行位点保存术，成骨6 个月；A、B 两组均使用PRF 进行位点保存术，A、B 组术后分别于3、6 个月行种植体植入。 患者知情同意本研究过程，研究项目经过医院伦理委员会审批通过。

1.4 手术过程 A、B 组， 术前5 min 抽取患者肘部浅静脉血液18 ml，2700 r/min 离心12 min， 离心后于无菌超净工作台内制备PRF 膜[2]，备用。常规消毒铺巾，4%阿替卡因术区局部浸润麻醉， 术区微创拔牙术， 探查拔牙窝骨壁是否存在骨开窗和骨开裂，刮治病理性骨腔。 0.5%甲硝唑液冲洗拔牙窝后植入PRF 膜，充满拔牙窝，缝合固定创口。

Bio-Oss 组，拔牙术同A、B 组，拔牙窝以Bio-Oss骨替代材料充满并齐牙槽嵴边缘， 海奥生物膜覆盖，缝合软组织。

所有患者均避免颊侧粘骨膜瓣的剥离，对术中探查某侧骨壁缺损大于该侧骨壁总面积50%者，退出本研究。 患者术后均间断冰敷24 h，口服抗生素3 d，氯己定含漱液含漱1 w，1 w 后拆线。 所有手术均由同一组医师完成。

1.5 观察指标

1.5.1 CBCT 扫描 分别于拔牙术前3 d（T1）和种植体植入术前10 d（T2）行CBCT 扫描检查。 患者直立体位，操作者立于患者正前方，调整患者体位，使其听鼻线与地平面平行，面中线与定位线重叠。 扫描参数：85 kV，28 mA，14 s，旋转204°。 所有影像由同一位口腔放射医师完成， 使用同一台机器拍摄。使用GALAXIS 软件获得影像，进行数据测量。

1.5.2 数据测量 T1 时：首先确定患牙邻牙A，使导航光标定位于颊尖（切缘中点），在冠状位和矢状位片上调整倾斜度，形成能同时穿过冠状位、矢状位根尖点和颊尖（切缘中点）的角度线S，记录各自倾斜角度。 选定矢状位图像，利用影像容积内/外导航工具将导航光标移至拔牙位点B 中心处，记录移动距离，此时冠状位和矢状位均能获得牙位B 相对理想层位。 在冠状位上，连接两邻牙釉牙骨质界形成釉牙骨质界连线CEJ，确定CEJ 与S 交点m，测量近远中牙槽嵴顶点连线距离以及远中牙槽嵴顶点至m 距离，分别记录为d1、d2，测量近远中牙槽嵴顶点至CEJ 的垂直距离并记录为ML、DL。矢状位上，沿光标中心做一条垂直于角度线S 的垂线H。 测量颊侧牙槽嵴顶至H 垂线距离，并记录为BL，测量（BL+2 mm）、（BL+5 mm）、（BL+8 mm）处的牙槽嵴宽度，并记录为W2、W5、W8。 见图1、2。

T2 时：参照T1 时影像中邻牙A 的角度线和倾斜角度，调整T2 时影像中邻牙A 的角度线S，在矢状位上按T1 时距离获得缺牙位点B。 选择冠状位、矢状位图像，按T1 数据d1、d2、BL获得ML’和DL’,W2’、W5’、W8’。

近中牙槽嵴吸收高度= ML’－ML， 远中牙槽嵴吸收高度值= DL’－DL；牙槽嵴下2 mm 吸收宽度= W2’-W2；牙槽嵴下5 mm 吸收宽度= W5’－W5；牙槽嵴下8 mm 吸收宽度= W8’－W8。 所有骨吸收数据均取绝对值，对每个指标测量3 次，取平均值。

图1 确定角度线S

图2 确定垂线H 和CEJ

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 软件对所测数据进行分析，统计描述以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

Bio-Oss 组与B 组比较，3 个位点的骨宽度吸收值均无显著差异（P ＞0.05），近远中骨高度吸收均显著减少 （P ＜0.05）；A 组与B 组比较，3 个位点的骨宽度吸收值均无显著差异（P ＞0.05），近远中骨高度吸收也无显著差异（P ＞0.05）。 见表1。

表1 3组牙槽骨宽度、高度丢失值(mm）

3 讨论

研究证实，与传统简单拔牙相比，拔牙后位点保存技术虽不能杜绝牙槽骨吸收，却能使牙槽嵴吸收量显著减少[3]。 以前的研究中常利用牙周探针和卡尺直接口内测量牙槽骨宽度，以邻牙釉牙骨质界连线评估牙槽骨高度值，这种方法直观，但准确性和重复性差，结果欠准确[4]。 也有学者应用根尖X 线片测量牙槽骨高度改变情况， 但它受拍摄角度、胶片位置以及影像放大率的影响[5]。 目前较为准确的牙槽骨三维测量方法是CT 扫描重建，而其中CBCT以其低放射剂量、低伪影等优势而被广泛应用。 本实验在研究过程中， 严格控制患者的投照体位，针对Sirona CBCT 和GALAXIS 软件的特点，以稳定的邻牙和固定的参考线作为标准，确保对每位患者不同CBCT 图像的测量位点在同一位置。

本研究Bio-Oss 组、B 组牙槽嵴顶下2 mm 处牙槽骨宽度吸收值分别为1.42、1.55 mm，均低于传统简单拔牙法导致的骨吸收[3，6]，表明PRF 与Bio-Oss骨替代材料在拔牙后6 个月均具有一定的骨量保存作用；A 组、B 组牙槽嵴顶下2 mm 处牙槽骨宽度吸收值分别为1.63、1.55 mm，近远中骨高度丢失均接近1 mm，说明PRF 用于拔牙位点保存术，术后3个月时骨吸收已趋于稳定，相比传统GBR 位点保存术6 个月以上的成骨时间，PRF 可以显著缩短骨愈合的时间。 以往对拔牙后牙槽嵴宽度改建的研究中，多仅分析牙槽嵴顶位置的骨宽度变化，但拔牙后牙槽骨改建并不局限于牙槽嵴顶，拔牙窝中部和根部同样存在骨宽度丢失，这些骨丢失也会影响种植治疗[3]。 本研究利用CBCT 图像，分析牙槽嵴顶下2、5、8 mm 3 个水平的骨宽度吸收值，评价拔牙窝不同水平骨宽度保存效果和骨改建特点。 数据结果证实，应用Bio-Oss 和PRF 进行拔牙后位点保存，整个拔牙窝均会发生骨宽度吸收，这种骨吸收均主要发生在靠近牙槽嵴顶的位置，越往根部，骨吸收量越小[3,7]。

PRF 的骨高度保存效果不如Bio-Oss 骨替代材料，这可能与PRF 的稳定性有关。 相较于颗粒状的Bio-Oss 骨替代材料， 膜状PRF 在进行拔牙位点保存时，很难抵抗进食、咀嚼、舌体运动等对拔牙窝愈合早期产生的不良压迫，进而导致骨高度丢失。 因此，当拔牙窝一侧或多侧骨壁大面积缺损时，拔牙窝缺乏骨壁支撑，单独应用PRF 很难获得理想的位点保存效果。 国外有研究[8]应用PRF 进行拔牙窝位点保存，发现在Ⅱ壁骨和Ⅲ壁骨的位点保存效果不如Ⅰ壁骨， 但由于Ⅱ壁骨和Ⅲ壁骨样本量过小，无法进行统计学分析，但这一发现无疑为PRF 的临床使用提供了一定的线索。

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