77例梅毒血清固定患者临床分析

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种几乎可以侵害全身各个系统，造成多器官损害的性传播疾病，其广泛流行和传播已经成为世界严重的公共卫生问题。少数梅毒患者在正规驱梅治疗后，梅毒血清反应素抗体滴度下降至一定程度即不再下降，而长期（甚至终生）维持在某一水平，即为血清固定现象[1]。目前国内外对于早期梅毒出现血清固定的具体时间无统一规定。国内有学者认为如时间定在2年，病程已肯定进入晚期，如此时才开始复治，也不符合梅毒治疗的早期足量规范的原则，因而规定在早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月开始复治较为合理。近年来，随着梅毒发病率的升高，血清固定的发病率也明显升高。为探讨梅毒血清固定的产生原因、临床特点和治疗对策，笔者对梅毒血清固定患者的临床资料进行分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2008年10月—2012年12月我院收治的梅毒血清固定患者77例，其中男36例，女 41 例，年龄 18～72（37.64±11.57）岁。所有患者均在确诊梅毒后接受正规驱梅治疗，在规定时间内梅毒血清不转阴（早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月）且血清滴度无下降趋势（＞3个月）。排除HIV感染及结缔组织病。

1.2 方法 分析梅毒血清固定患者的年龄、性别、梅毒分期及用药情况。

1.3 统计学处理 用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用x±s表示。不同年龄或性别患者的梅毒分期分布比较用Fisher精确概率检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 快速血浆反应素（rapid plasma reagin,RPR）初始滴度及血清固定滴度 77例梅毒血清RPR阳性初始滴度为 1∶1～1∶256，治疗后血清固定 RPR 阳性滴度为1∶1～1∶8者73例，血清固定RPR阳性滴度在1∶8以上者4例。

2.2 病期构成 77例梅毒血清固定患者中Ⅰ期梅毒5例，占6.49%；Ⅱ期梅毒24例，占31.17%；潜伏梅毒（包括早期和晚期潜伏梅毒）48例，占62.34%。未发现活动性Ⅲ期梅毒、妊娠梅毒等其他类型梅毒。早期梅毒（包括Ⅰ期梅毒和Ⅱ期梅毒）多因外生殖器或躯干四肢皮疹而就诊，潜伏梅毒多因体检（包括献血、内镜检查、婚检、孕检、配偶患病等）或其他原因住院检出梅毒抗体阳性就诊。

2.2.1 不同年龄患者梅毒型别分布 77例梅毒血清固定患者的年龄分布中，各期梅毒均以21～30岁患者数最多，占50.65%；10～20岁人数最少，占6.49%。Ⅰ期梅毒患者数最少，有5例，分布在10～30岁年龄段中；Ⅱ期梅毒分布在10～50岁年龄段中；潜伏梅毒分布在各年龄段患者中。见表1。

表1 不同年龄梅毒血清固定患者梅毒型别分布(例)Table 1 Types of syphilis in serofast patients of different age groups(cases)

2.2.2 不同性别患者梅毒型别分布 Ⅰ期梅毒5例均为男性，Ⅱ期梅毒和潜伏梅毒女性例数多于男性，但是3种不同型别梅毒在男女患者中分布差异无统计学意义。见表2。

表2 不同性别梅毒血清固定患者梅毒型别分布(例)Table 2 Types of syphilis in serofast male and female patients(cases)

2.3 初治及既往治疗情况 患者梅毒确诊后初治用药：选用苄星青霉素治疗62例，选用头孢曲松钠治疗8例，选用口服红霉素或四环素或阿奇霉素治疗7例。77例中有6例曾在外院接受治疗后至我院接受正规驱梅治疗。在复治过程中选用苄星青霉素治疗4例，选用头孢曲松钠治疗1例，选用红霉素治疗1例。治疗过程中未发生药物不良反应。

3 讨 论

本研究中潜伏梅毒比例明显高于Ⅰ期和Ⅱ期梅毒，达62.34%，与刘金丽等[2]的报道一致。潜伏梅毒大多病期不明，难以区分早期或晚期，发现时可能已是晚期梅毒，而在感染早期未及时规范治疗或选用替代药物治疗是导致血清固定的主要原因。本研究中，以21～30岁患者比例最高，其次为＞50岁患者。21～30岁患者人群多数身体状况较好，就医的机会少，医疗机构被动检查到的只是梅毒患者中的一小部分，部分潜伏梅毒患者未在疾病早期得到诊断及治疗，病程的延长使得血清固定的发生率上升。年龄＞50岁患者以晚期潜伏梅毒为主，其原因可能是一方面我国提高了对梅毒的重视程度，患者有了更多的被动检测机会，导致更多的潜伏梅毒被发现；另一方面可能是因为抗生素的广泛使用，使得早期梅毒患者在不知情的情况下接受了不规范的治疗，干扰了梅毒的自然病程，使已产生耐药性病原菌在深部组织的残留，给治疗带来困难，引起血清固定[3]。

结合本研究的数据与相关文献，分析梅毒血清固定发生基础基于以下几个方面：①梅毒的病期、分型及开始治疗的时间。近10年国内研究显示，梅毒血清固定的发生因病期和分型的不同具有显著差异，Ⅰ期梅毒血清固定发生率最低，Ⅱ期梅毒次之，潜伏梅毒最高[4-6]。早发现、早治疗是梅毒治愈的关键。②治疗药物的选择及疗程。足疗程、足剂量的规范治疗及一线药物的选择至关重要。目前看来青霉素类药物治疗梅毒依旧有着不可替代的作用和效果。很多国家陆续报道用大环内酯类药物治疗失败[7]。黎志刚和曾仁山[5]使用四环素、红霉素、阿奇霉素及头孢曲松钠等药物治疗30例青霉素过敏的梅毒患者，其血清固定发生率为76.67%，低于青霉素治疗组。③机体内细胞免疫异常。梅毒患者的细胞免疫状态在梅毒的发病中起着重要的作用。有研究认为梅毒血清固定患者机体内细胞免疫受到明显抑制,导致免疫失衡，这种免疫抑制和失衡可能造成梅毒螺旋体能够逃脱机体的免疫监视而残存，成为引起血清固定的重要原因[8]。④复发、再感染或体内仍有潜在的病灶（如存在神经系统受累）或其他合并症。有研究显示年龄＜30岁、RPR基线滴度＞1∶32、发生吉赫反应及近6个月性伴数量＜5人的患者治愈率高，血清固定发生率低[9]。

对血清固定的处理要视具体情况而定。一般认为梅毒患者血清固定如无临床复发，则应继续随访监测，同时进行神经系统、脑脊液和全身检查，尽早发现无症状神经梅毒、心血管梅毒及内脏梅毒，以便于尽早展开充分的治疗。脑脊液检查正常者符合以下情况需要重复治疗：非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价上升4倍；最初较高抗体效价（＞1∶32），治疗后12～24个月抗体滴度下降＜4倍；有提示梅毒进展的症状和体征，上述情况需要加倍剂量复治[10]。妊娠期梅毒发生血清固定者，为了保护胎儿应再次抗梅毒治疗[11]。在血清固定的用药方面，因多数患者已多次接受苄星青霉素治疗，因此常须联合免疫调节药物。头孢曲松钠可以通过血脑屏障，对体内包括中枢神经系统感染的梅毒螺旋体有较持久的杀灭作用，目前用于合并HIV感染及青霉素过敏梅毒患者的治疗[12]。有研究显示用头孢曲松钠加卡介菌多糖核酸治疗梅毒血清固定，取得了良好的效果[13-14]。谢博[15]用匹多莫德联合米诺环素治疗梅毒血清固定1个疗程，停药2周后观察有效率为77.5%。这些都给梅毒血清固定的治疗提供了新的思路。

综上所述，梅毒血清固定的发生与多种因素有关，其处理要视具体情况而定。由于其传染性、复发性、可能合并的内脏及神经系统的损害、妊娠梅毒血清固定对胎儿的影响以及心理压力对个体的影响，使得对梅毒血清固定的处理迫在眉睫。一方面，广泛宣传及健康教育，提高梅毒主动检测率及扩大筛查面，以期尽早发现梅毒感染并规范治疗，是降低梅毒血清固定发生的关键；另一方面，对梅毒血清固定的药物治疗有待于进一步研究。

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