中心静脉导管相关血流感染危险因素分析

王秋卉,董亮,金科，严洁，杨挺，梁锋鸣

(江苏无锡市人民医院重症医学科，214023)

·论著·

中心静脉导管相关血流感染危险因素分析

王秋卉,董亮,金科，严洁，杨挺，梁锋鸣

(江苏无锡市人民医院重症医学科，214023)

[摘要]目的探讨重症医学科(ICU)中发生导管相关性血流感染(CLABSI)的危险因素，寻找降低其发生率的有效措施。方法对重症医学科留置中心静脉导管(CVC)大于48 h的患者，按照是否发生CLABSI分为感染组和非感染组；对两组患者引起CLABSI的易感因素进行分析。结果与非感染组比较，感染组患者中入ICU时已有感染性休克的例数、有糖尿病史、APACHEⅡ评分、住院病死率等均较高(P<0.05)，而抗菌药物使用率和全身覆盖无菌单率感染组较低(P<0.05)。多元回归分析发现APACHEⅡ评分高、入ICU时已有感染性休克、置管前未静脉使用抗菌药物是独立危险因素。结论重症患者和入ICU时已出现感染性休克发生CLABSI较多，置管前静脉使用抗菌药物可以减少CLABSI的发生。

[关键词]导管相关性感染；导管插入术；中心静脉；危险因素；重症监护病房

中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)是中心静脉导管(CVC)的常见并发症。在美国每年约发生41 000例CLABSI，它可以导致患者住院时间的延长、住院费用的增加，甚至威胁患者的生命[1-2]。重症医学科(ICU)中CLABSI的流行病学研究国内报告较少，本研究通过前瞻设计，选取多个监护单元，从多个环节监测，分析ICU中发生CLABSI的危险因素，为进一步提出降低CLABSI发生率的改进方法提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年1月1日至2014年12月31日期间在无锡市人民医院ICU留置CVC的患者。所有患者满足以下条件：年龄大于14周岁；置管地点为无锡市人民医院；导管留置时间大于48 h。如果一名患者住院期间留置多根CVC，按照多例次记录。共纳入患者1563例，CVC导管2053例次，其中肺部感染285例，其他部位感染114例，神经系统疾病413例，创伤282例，其他(心脏手术、肺移植手术等)469例。根据有无发生CLABSI，分为感染组和非感染组，每组患者的年龄、性别等见表1。

1.2材料双腔深静脉导管为广州百合医疗科技股份有限公司生产的艾贝尔牌一次性无菌中心静脉导管套包；血液透析导管为柯惠医疗器材制造公司生产的Mahurkar牌一次性使用血液透析导管包。

1.3诊断标准CLABSI的诊断依据美国疾病预防控制中心颁布的标准[2]：CVC留置48 h后，首次满足以下标准之一可以诊断为CLABSI：(1)确定一次或多次血培养发现致病菌，并与其他部位感染无关；(2)同时满足以下条件：①不同时段抽取的两份血培养，分离出常见的皮肤共生菌；②患者至少有以下症状或体征：发热(T>38 ℃)、寒战、低血压；③症状和体征及阳性实验结果与其他部位感染无关。

1.4观察指标(1)患者一般状况包括：年龄、性别、基础疾病、是否长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、入ICU时的APACHE Ⅱ评分、住院时间、预后。(2)入ICU主要疾病、是否机械通气、置管前是否已存在脓毒症、置管前是否已使用抗菌药物。(3)置管操作情况：置管的部位、是否为紧急置管、是否多次穿刺(>3次)、是否全身覆盖无菌单。(4)导管使用过程中记录：是否输注静脉营养、导管留置时间。

1.5统计学处理采用SPSS20.0软件包进行统计学分析。两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，对相关危险因素进行单因素和多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料参与研究的患者2171例，1563(72.0%)例患者留置CVC大于48 h，2053例次患者纳入监测。病例分布:中心ICU 1038例次、外科ICU 653例次，急诊ICU 362例次；CVC导管留置总天数20 941 d，平均留置天数为(10.2±5.1)d；锁骨下静脉置管占61.2%(1257例次)，颈内静脉置管占28.4%(583例次)，股静脉置管10.4%(213例次，其中血液净化导管154例)。共确诊CLABSI 35例次，例次千日感染率为1.67‰，其中锁骨下静脉置管23例，例次千日感染率为1.28‰；颈内静脉置管6例，例次千日感染率为1.02‰；股静脉置管6例，例次千日感染率为1.94‰。

2.2临床分析感染组与非感染组的年龄、性别、机械通气例数、三个不同置管部位的CLABSI发生率、多次穿刺例数、紧急置管例数、导管留置时间、静脉营养例数、ICU住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。相关临床特点比较见表1。

2.3危险因素分析将表1中差异有统计学意义的因素，感染性休克、糖尿病、APACHEⅡ评分、是否静脉使用抗菌药物、全身覆盖无菌单、住院病死率，以CLABSI为因变量进行多因素logistic回归分析；结果显示：APACHEⅡ评分和置管前静脉使用抗菌药物与发生CLABSI有关(P<0.05)，其中APACHEⅡ评分为正性影响因素，而置管前静脉使用抗菌药物为负性影响因素，见表2。进一步调整分析显示：感染性休克、APACHEⅡ评分和静脉使用抗菌药物相关性更为显著(P<0.05)。其中感染性休克、APACHEⅡ评分为正性影响因素，而已静脉使用抗菌药物治疗为负性影响因素，见表3。

3讨论

随着CVC导管在ICU的使用率日趋增高，CLABSI的发生例数也将相应增多。本研究显示我院ICU近2年的CVC导管的使用率高达72%，CLABSI例次千日感染率为1.67‰；2012年发布一项包含36个国家的调查显示CLABSI例次千日感染率6‰[3]，我国的CLABSI发生率低于国外报道，可能与采用2009年美国IDSA《血管内导管相关性感染诊断和处理临床指南》为诊断依据，诊断标准过于严格容易造成遗漏诊断有关。本组资料显示感染组患者ICU病死率较非感染组患者高，积极采取有效措施，降低CLABSI发生率对提高ICU救治成功率非常重要。

表1　两组患者临床特点比较

表2　以CLABSI为因变量的多因素Logistic

表3　以CLABSI为因变量的多因素Logistic

APACHEⅡ评分是评价患者病情严重程度的指标，并可以有效地评估患者的预后，本研究提示入ICU时的APACHEⅡ评分是发生CLABSI的独立危险因素，这与相关研究结果一致[4]；因此，对于APACHEⅡ评分高的患者更加严格执行无菌操作是降低CLABSI发生率的重要措施。感染组患者全身覆盖无菌单率较非感染组低，在进行CVC置管时全身覆盖无菌单是必须执行的。有研究表明[5]，置管操作时，患者身体表面覆盖无菌大单可以减轻菌群在皮肤表面的传播，从而减少了导管细菌定植的发生，降低了导管感染的发生率。目前已有研究表明[6]，早期合理使用抗菌药物可以降低院内感染的发生率，本研究结果显示，置管前已静脉用抗菌药物可降低导管感染的发生率，但由于静脉使用抗菌药物有一些副作用，并可诱导细菌耐药及二重感染增加，因此现有指南均不推荐针对留置CVC患者预防性使用抗菌药物[7]，但置管前预防性静脉使用抗菌药物是有必要的。

感染组患者因感染性休克入住ICU患者较多，且感染性休克与CLABSI发生率具有相关性；近年来研究提示感染性休克的发生、发展与机体免疫功能紊乱密切相关，可出现免疫麻痹，包括巨噬细胞功能失调，促炎因子生成减少，Th1向Th2漂移，淋巴细胞及树突状细胞凋亡加速[8]。免疫麻痹的出现可能是感染性休克患者CLABSI发生率增高的原因。

本研究发现感染组有糖尿病史患者较多，而多因素分析其并非独立危险因素。糖尿病者免疫功能低下，有研究表明任何原因引起的免疫抑制均可以导致导管细菌定植、感染发生率的增高[9]；但本组资料中长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂对CLABSI发生也无显著相关性。CVC置管部位一直被认为是CLABSI的独立危险因素，尽量避免颈内静脉置管和肥胖患者股静脉置管和是预防CLABSI的重要策略之一[7]；但本研究中置管部位为颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的感染发生率并无差异，这可能是由于充分认识到置管部位与感染发生率的关系，更谨慎地选择锁骨下静脉以外的其他置管部位，以及对于颈内静脉、股静脉置管采取认真评估及时拔除等预防措施有关。之前有日本学者报道CVC留置时间延长1 d，CRBSI的发生率就提高13%[10]；但国内相关研究未得到同样结论[11]，本研究亦未提示CVC留置时间与CRBSI的发生率具有相关性，这可能与我科针对CVC导管进行每日评估，及时拔除有关。

综上所述，本研究发现患者在入ICU时APACHEⅡ评分高、入ICU时已有感染性休克、置管前未静脉使用抗菌药物是CLABSI的独立危险因素。针对高危患者谨慎选择置管、必要时使用抗菌药物锁扣封管是预防CLABSI的有效措施。其他一些因素如糖尿病史、操作时全身覆盖无菌单等也可能对CLABSI的发生产生影响；应引起重症医学医师的高度重视。

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Analysis on the risk factors of central line-associated bloodstream infectionWangQiuhui,DongLiang,JinKe，YanJie，YangTing,LiangFengming(ICU,WuxiPeople'sHospital,Wuxi214023,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the risk factors of central line-associated bloodstream infections (CLABSI) in intensive care unit and find effective measures to reduce the incidence of CLABSI.MethodsA prospective study was performed in intensive care unit at wuxi people's hospital.According to the incidence of CLABSI,patients who required central venous catheter(CVC) placement for a duration longer than 48h were enrolled and divided into infection group and non infection group.The differencesin the risk factors of incidence CLABSI between the two groups were analyzed.ResultsThe number of patients with septic shock on admission,diabetes mellitus,APACHEII score and higher mortality in infection group were significantly larger than those in non infection group(P<0.05).The utilization rate of antibiotic and largest sterile drape during catheter insert in non infection group were higher than those in infection group(P<0.05).Multiple Logistic regression analysis showed that higher APACHEII score,no utilization of antibiotic and the septic shock on admission were independent risk factors of CLABSI.ConclusionPatients with higher APACHEII score and septic shock on admission are more susceptible to CLABSI in intensive care unit.The antibiotic treatment before insering CVC could reduce the incidence of CLABSI.

[Key words]Catheter-related infections；Catheterization,central venous；Risk factors;Intensive care units

(收稿日期：2015-07-22)

Corresponding author:Jin Ke,Email:bossking@163.com

通信作者：金科，主治医师，Email:bossking@163.com

作者简介：王秋卉，主治医师，Email:qiuhui4403@sina.com

基金项目：国家自然科学基金项目(81400054)

中图分类号:R363.17

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.004