左旋布比卡因与布比卡因高位胸段硬膜外阻滞的麻醉和术后镇痛效果及对肺功能的影响

陆惠元，范晓琳，赵辉，刘加洪，戴晓凤，曹倩倩

(青岛大学医学院第二附属医院 青岛市中心医院,a麻醉科,b乳腺科,c肺病研究所,青岛 266042)

·论著·

左旋布比卡因与布比卡因高位胸段硬膜外阻滞的麻醉和术后镇痛效果及对肺功能的影响

陆惠元a，范晓琳a，赵辉b，刘加洪c，戴晓凤a，曹倩倩a

(青岛大学医学院第二附属医院 青岛市中心医院,a麻醉科,b乳腺科,c肺病研究所,青岛 266042)

[摘要]目的比较左旋布比卡因与布比卡因高位胸段硬膜外阻滞(TEA)乳腺肿瘤外科手术麻醉效果及对肺功能的影响。方法60例女性美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ~Ⅲ级择期乳腺手术患者，采用随机数字表法分成左旋布比卡因组和布比卡因组各30例。取T3-4或T2-3硬膜外穿刺成功注入左旋布比卡因或布比卡因局部麻醉药液,手术结束硬膜外自控镇痛(PCEA)。监测记录局部麻醉药用量，感觉阻滞、镇痛效果、血压、心率、肺功能和不良反应。结果左旋布比卡因组阻滞范围较广，视觉模拟评分法(VAS)优于布比卡因组(P>0.05)。硬膜外注药30 min 布比卡因组血压(BP)显著下降(P<0.01)。并且两组患者在麻醉30 min时潮气量(VT)，用力肺活量(FVC)，一秒钟用力呼气容积(FEV1)，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/ FVC)30 min也降低(P<0.05)，手术结束和术后VT、FEV1和FEV1/FVC却升高(P>0.05)。术后VAS评分<2分，组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论0.25%左旋布比卡因和0.25%布比卡因在TEA有相似的麻醉效果，左旋布比卡因感觉阻滞优于布比卡因并显示有较低的心血管抑制作用，其麻醉和硬膜外术后镇痛可使呼吸道阻力降低以及对术中和术后肺功能皆有改善作用。

[关键词]镇痛,硬膜外; 外科手术/乳腺肿瘤; 布比卡因

左旋布比卡因是布比卡因的一种左消旋镜像体药物,目前临床上多用于硬膜外麻醉、周围神经阻滞及局部浸润等。本研究以0.25%左旋布比卡因与0.25%布比卡因用于胸段硬膜外阻滞(TEA)乳腺手术以及术后硬膜外自控镇痛，比较两组的麻醉以及镇痛效果和对肺功能影响。

1对象与方法

1.1研究对象选取2005年3月至2013年8月在青岛市中心医院择期乳腺癌手术患者60 例，女性，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ~Ⅲ级，年龄47~75岁，体质量51~76 kg，有慢支病史32例，其中肺气肿7例，支气管哮喘3例，经内科治疗皆在缓解期。按随机数字表法分成左旋布比卡因组和布比卡因组各30例，其中每组慢支患者各16例。两组患者年龄、体质量、ASA分级差异无统计学意义，具有可比性。

1.2麻醉方法术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，入室后静滴乳酸林格氏液500 mL，吸氧5 L/min 。监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图Ⅱ(ECGⅡ)和脉搏氧饱和度(SpO2)。硬膜外穿刺间隙T3~4或T2~3，成功后分2~3次注入左旋布比卡因组0.25%左旋布比卡因或布比卡因组0.25%布比卡因皆复合0.67%利多卡因局部麻醉混和液11~15 mL作为初量，麻醉上界C7~4以上和下界T8以下。麻醉中收缩压(SBP)低于90 mm Hg或低于原SBP 30%时静脉注射麻黄碱5~10 mg，如果HR低于60 次/min或原HR 20%时静脉注射阿托品0.3~0.5 mg。如果视觉模拟评分法(VAS)评分超过1分时静脉注射芬太尼25~50 μg或硬膜外追加局部麻醉液3~5 mL以维持阻滞平面。

1.3镇痛方法手术结束，60例患者皆启动自控镇痛泵。0.1%左旋布比卡因+芬太尼0.2mg+0.9%氯化钠注射溶液至100 mL，参数设定：首次负荷量2 mL，维持2 mL /h，自控镇痛每次泵入量2 mL，锁定时间15 min，镇痛维持48 h。

1.4监测方法监测阻滞起效和固定时间和范围至止手术结束；疼痛监测用VAS疼痛评分(10 cm VAS标尺，0 cm为无痛，10 cm为剧痛)；监测血压、心率和不良反应。呼吸功能监测选用日本捷斯特HI-101型便携式肺功能测试仪，患者平卧测定阻滞前和阻滞后即30 min(麻醉平面固定后)以及手术结束时和术后48 h内(平卧或半卧)的潮气量(VT)，用力肺活量(FVC)，一秒钟用力呼气容积(FEV1)，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/ FVC)和术后48 h内活动 (咳嗽)时镇痛强度和副作用。本研究获青岛市中心医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署了知情同意书。

1.5统计学处理所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料比较采用方差分析两两比较的LSD-t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者用药初量、注药至手术开始时间、手术时间、输液量均差异无统计学意义。

2.1感觉阻滞感觉阻滞起效时间、达最高平面时间、所达最高平面及平面区段，左旋布比卡因组与布比卡因组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术中VAS超过1分者，左旋布比卡因组4例，布比卡因组9例。术中静脉注射芬太尼，左旋布比卡因组4例、布比卡因组11例；硬膜外追加局部麻醉液左旋布比卡因组5例，布比卡因组10例。

2.2血压和RR改变硬膜外注药后，BP、HR与注药前均有变化(表1~3)，RR变化不大，左旋布比卡因组和布比卡因组各时间段组间比较均差异无统计学意义。左旋布比卡因组5例、布比卡因组11例静脉注射了麻黄碱(P>0.05)。术中硬膜外左旋布比卡因组14例静脉注射了阿托品，平均(0.521±0.148)mg；布比卡因组22例静脉注射了阿托品，平均(0.659±0.238)mg，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3呼吸功能变化32例合并慢支患者硬膜外注药30 min与注药时比较，VT、FVC、FEV1和FEV1/FVC降低(P<0.05)，手术结束和术后这4项指标回升，但与注射时比较差异无统计学意义，见表4。SpO2变化皆达到99%~100%。

2.4术后不同时间活动(咳嗽)时VAS评分术后4 h为(0.91±0.63)分，术后8 h为(1.01±0.52)分，术后12 h为(1.05±0.65)分，术后24 h为(1.01±0.67)分，术后48 h为(0.83±0.47)分，组内各时间段与0 min时评分比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.5不良反应手术开始两组各2例出现寒战反应，静脉注射哌替啶和氟哌啶后消失，左旋布比卡因组3例、布比卡因组1例出现Horner′s综合征，术后皆逐渐消失。术中术后无恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制表现。

3讨论

左旋布比卡因TEA比布比卡因具有更大的感觉阻滞范围，这种阻滞差异与硬膜的渗透无关，而与药物结构有关[1]。腋窝清扫淋巴结时，患者感觉疼痛不适布比卡因组多于左旋布比卡因组。并且左旋布比卡因比布比卡因对运动阻滞稍差[2]，所以同浓度的左旋布比卡因TEA比布比卡因的相对优越的。

表1　两组患者术中SBP变化

注：各时点与组内0 min比较，aP<0.05,bP<0.01;组间比较，均P>0.05

表2　两组患者术中DBP变化

注：各时点与组内0 min比较，aP<0.05,bP<0.01;组间比较，均P>0.05

表3　两组患者术中HR变化(次

注：各时点与组内0 min比较，aP<0.05;组间比较，均P>0.05

表4　32例合并慢支患者手术后肺功能变化±s)

注：各时点与组内0 min比较，aP<0.05

颈胸交感神经阻滞，表现BP、HR下降，布比卡因组以BP下降更明显,麻黄碱和阿托品使用布比卡因组多于左旋布比卡因组，BP、HR下降可导致心输出量和氧输送指数下降，同时使应激反应降低和外周血管阻力明显降低，最终组织血流灌注增加，血液和氧供应改善[3]，SpO2变化不明显，SBP和HR下降其结果心肌耗氧量降低。HR减慢可延长心脏舒张期，改善冠状动脉灌注，减少心肌梗死发生[4]。

TEA阻滞了交感神经，副交感神经张力相对增高，Grueben等[5]认为TEA对呼吸系统阻力的影响是患者气道高反应性，表明增加了乙酰胆碱阈值浓度，但事实是与局部麻醉剂血清浓度有关而不是与硬膜外交感神经阻断有关，这些结果提示肺的阻力气道交感神经分布效应与实际临床上表现无关。我们检测VT，FEV1和FEV1/FVC手术结束和术后比麻醉前升高，说明本麻醉和硬膜外术后镇痛对呼吸功能有改善作用。

术后疼痛刺激可诱发机体一系列神经内分泌和代谢改变，严重影响患者恢复，甚至引起或加重各种并发症，特别合并心肺功能差的患者[6-8]。良好的PCEA可缓解疼痛，提高生活质量；TEA阻滞了交感神经，减轻患者体内儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，改善了心肺功能，从而降低术后并发症和死亡率[9-12]。

0.25%左旋布比卡因和0.25%布比卡因TEA有相似的麻醉效果，左旋布比卡因感觉阻滞优于布比卡因并显示有较低的心血管抑制作用，其麻醉可使呼吸道阻力降低，术中术后对肺功能皆有改善作用，术后PCEA有明显镇痛作用而无明显副作用。

参考文献

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Effects of anesthesia and postoperative analgesia and influence on lung function of levobupivacaine and bupivacaine in high thoracic epidural analgesiaLuHuiyuan*,FanXiaolin,ZhaoHui,LiuJiahong,DaiXiaofeng,CaoQianqian[*DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofQingdaoUniversityMedicalCollege(QingdaoCentralHospital),Qingdao266042,China]

[Abastact]ObjectiveCompare the anesthetic effect and pulmonary function of high thoracic epidural anesthesia(TEA) in breast neoplasms operation between levobupivacaine and bupivacaine.MethodsSixty ASAⅡ-Ⅲfemale patients with selected breast surgery were randomly divided into L and B groups,where 30 patients in each group.In all patients,T3-4or T2-3was selected as epidural space.The patients would receive sequential local anesthetic as the initial volume of L or B group.The anesthesia was maintained with epidural administration.The patient-controlled epidural analgesia (PCEA) was initiated at the end of operation.Local anesthetic dosage,effect of sensory block,analgesia,hemodynamic,lung function and adverse reaction were recorded and compared.ResultThe area of block and VAS was better in levobupivacaine group than that in bupivacaine (P>0.05).BP in B group was decreased significantly (P<0.01) and TV,FVC,FEV1,FEV1/FVC decreased significantly at 30 minutes after epidural infusion(P<0.05).TV,FEV1 and FEV1/FVC were increased at the end and post of operation(P>0.05).Postoperative VAS score<2,there was no statistically significant difference comparing the within group (P>0.05).ConclusionThe 0.25% levebupivacaine have a similar anesthesia effect with 0.25% bupivacaine in TEA.Levobupivacaine sensory block is better than bupivacaine,and show lower cardiovascular inhibition.The anesthesia and postoperative PCEA reduces the airway resistance and improve lung function.

[Key words]Analgesia,epidural;Surgical procedures,operative /breast neoplasms;Bupivacaine

(收稿日期：2014-01-08)

作者简介：陆惠元，副主任医师 ,Email:luhuiyuanyuchen@163.com

中图分类号:R614.42

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.018