不同使用盐酸替罗非班方法对于ST段抬高性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后的影响

王桂芳,杨涛,郭彤

(河南新乡市第一人民医院心内科,435000)

·论著·

不同使用盐酸替罗非班方法对于ST段抬高性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后的影响

王桂芳,杨涛,郭彤

(河南新乡市第一人民医院心内科,435000)

[摘要]目的比较术前静脉泵入与术中冠状动脉泵入两种方法使用盐酸替罗非班对于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心肌灌注、心肌活性和患者预后的影响。方法 选取123例需要进行急诊PCI的STEMI患者，按随机数字表法分为静脉组、冠脉组、对照组，静脉组患者在急诊PCI术前给予静脉泵入盐酸替罗非班，冠脉组患者则在PCI时经冠状动脉泵入，对照组静脉不给予盐酸替罗非班，比较3组患者术前、术后梗死相关血管TIMI血流分级、TMP心肌灌注分级，发病12 h、24 h静脉血肌酸磷酸激酶-MB同功酶(CK-MB)、血清肌钙蛋白T(cTnT)，PCI术后2 h心电图ST段回落情况，随访观察两组患者主要不良心脏事件(MACE)的发生情况。结果冠脉组、静脉组TIMI血流分级、TMP心肌灌注分级均显著优于对照组(P<0.05)，冠脉组显著优于静脉组(P<0.05)；冠脉组CK-MB、cTnT均显著低于静脉组、对照组(P<0.05)，静脉组CK-MB、cTnT显著低于对照组(P<0.05)；冠脉组、静脉组ST段回落不良的发生率显著低于对照组(P<0.05)，冠脉组ST段回落不良的发生率显著低于静脉组(P<0.05)；冠脉组MACE的发生率显著低于对照组和静脉组(P<0.05)，对照组和静脉组MACE发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论急诊PCI术前给予盐酸替罗非班能够显著提高心肌灌注水平，改善患者预后，而与术前静脉给药相比，通过术中冠状动脉作用更直接、效果更显著。

[关键词]血管成形术,气囊,冠状动脉;心肌梗死 ;心肌再灌注

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)目前已经成为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要治疗手段之一，而急诊PCI则成为挽救心肌梗死患者生命的首选治疗措施[1]。但近年来研究发现，急诊PCI治疗本身会引起已经形成血栓的冠状动脉的损伤，从而导致血栓脱落及远端栓塞[2-4]。因此，在急诊PCI前给予抗血栓形成的治疗措施对于提高心肌灌注、改善患者预后十分必要[5-6]。本研究观察了术前静脉持续泵入与术中冠状动脉泵入两种方法使用盐酸替罗非班对于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)急诊PCI术后心肌灌注、心肌活性和患者预后的影响，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取我院2012年2月至2015年2月急诊收治的123例STEMI患者，所有患者均符合以下入组标准：(1)胸痛症状持续时间≥30 min；(2)心电图提示相邻导联两个或以上的导联ST段抬高≥0.1 mV(肢导)，0.2 mV(胸导)；(3)患者发病时间≤12 h；(4)年龄≤80岁；(5)可进行急诊PCI；(6)同意进行本项研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重肝肾功能障碍；(2)存在严重的出血倾向或凝血功能障碍；(3)有1年内脑卒中或消化道出血病史；(4)2周内使用过GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。将123例患者采用随机数字表法随机分为静脉组、冠脉组、对照组。静脉组患者41例，其中男28例，女13例；年龄37~76岁，平均年龄(60.2±8.4)岁;合并高血压24例，糖尿病14例。冠脉组患者41例，其中男29例，女12例；年龄35~78岁，平均年龄(60.8±8.3)岁；合并高血压26例，糖尿病12例。对照组患者41例，其中男30例，女11例；年龄36~79岁，平均年龄(60.7±8.9)岁；合并高血压25例，糖尿病14例。3组患者在性别、年龄、合并症方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法3组患者入院后均常规进行心电图、血常规、血生化等检查，并给予阿司匹林(德国拜耳制药厂生产)300 mg，嚼服;氯吡格雷300 mg，嚼服。对照组患者服用阿司匹林、氯吡格雷后即进入导管室进行急诊PCI。静脉组患者则在术前1 h经静脉给予盐酸替罗非班(武汉远大制药集团生产)，首先给予10 μg/kg盐酸替罗非班静脉在3 min内注入，然后给予0.15 μg·kg-1·min-1盐酸替罗非班静脉持续泵入36 h。冠脉组患者在术中导丝或球囊经过梗死相关血管时经导丝直接注入盐酸替罗非班0.10 μg/kg，然后给予0.15 μg·kg-1·min-1静脉泵入。3组患者均行急诊PCI治疗,仅干预梗死相关血管。术中注意监测静脉组和冠脉组患者出血情况，一旦出现严重出血情况应立即停止应用盐酸替罗非班。术后患者常规进入冠心病监护病房进行监护治疗，并给予口服肠溶阿司匹林75 mg/d，口服氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素皮下注射2次/d。根患者病情稳定后，根据患者病情的不同酌量给予血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类、硝酸酯类药物。

1.3观察指标术前、术后测定3组患者梗死相关血管(IRA)TIMI血流并进行分级：0级，IRA无灌注、无渗透；Ⅰ级，IRA有渗透但仍无灌注；Ⅱ级，造影剂可到闭塞部位及远端血管床，但仍未达到其他未病变血管的充盈程度和灌注水平；Ⅲ级，IRA灌注水平可达到与其他未病变血管一致的灌注水平。术前、术后根据造影剂对心肌微循环的充盈情况及造影剂排空速度进行TIMI心肌灌注分级(TMP)：0级，心肌微循环无充盈也无排空；Ⅰ级，心肌充盈缓慢，排空缓慢，并存在造影剂滞留≥30 s；Ⅱ级，心肌充盈和排空较为缓慢，但<30 s；Ⅲ级，心肌充盈和排空均正常[7]。检测肌酸磷酸激酶-MB同功酶(CK-MB)、血清肌钙蛋白T(cTnT)：采用罗氏T800全自动生化分析仪检测，试剂采用罗氏原装试剂，抽取3组患者发病12 h、24 h静脉血并进行检测。PCI术后2 h行心电图检察，观察3组患者ST段回落情况，计算两组患者ST段回落不良(回落<50%)的发生率。随访观察两组患者主要不良心脏事件(MACE)的发生情况：包括死亡、非致命性再梗死、靶血管再次重建、心绞痛再入院、心功能不全加重、心源性休克、恶性心律失常等情况。

1.4统计学处理 采用SPSS14.0进行统计学分析，对TIMI血流分级、TMP心肌灌注分级等级资料的比较采用秩和检验(Kruskal-Wallis法)，对ST段回落不良的发生率、MACE的发生率等计数资料采用χ2检验，对CK-MB、cTnT等计量资料采用Student-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1TIMI血流分级和TMP心肌灌注分级的比较3组患者TIMI血流分级和TMP心肌灌注分级间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2ST段回落不良的发生率、MACE的发生率的比较 3组患者ST段回落不良的发生率、MACE的发生率差异有统计学意义(P<0.05)，冠脉组、静脉组ST段回落不良的发生率显著低于对照组(P<0.05)，冠脉组ST段回落不良的发生率显著静脉组(P<0.05)；冠脉组MACE的发生率显著低于对照组和静脉组(P<0.05)，对照组和静脉组MACE发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　三组患者TIMI血流分级和TMP心肌灌注

2.3CK-MB、cTnT的比较冠脉组发病12 h CK-MB显著高于对照组(P<0.05)，静脉组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)；冠脉组发病24h CK-MB显著高于对照组和静脉组(P<0.05)，静脉组发病24h CK-MB显著高于对照组(P<0.05)；冠脉组、静脉组发病12h cTnT显著高于对照组(P<0.05)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；冠脉组发病24h cTnT显著高于对照组(P<0.05)，静脉组和对照组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3讨论

盐酸替罗非班较早应用于急性非ST段抬高性心肌梗死的治疗[8]。张大鹏等[9]报道，采用盐酸替罗非班治疗非介入治疗急性非ST段抬高心肌梗死患者有降低患者MACE事件发生率的趋势。盐酸替罗非班逐渐开始应用于急性ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI的治疗中。孙静[10]报道，在急诊PCI中应用盐酸替罗非班后，患者梗死相关血管TIMI血流较对照组显著改善。本组研究中，使用盐酸替罗非班的冠脉组和静脉组患者TIMI血流分级Ⅲ级比例以及TMP心肌灌注分级Ⅲ级比例均显著优于对照组。朱建兵等[11]则研究了盐酸替罗非班对急性STEMI患者安全性及近期预后的影响，结果表明患者出血事件的发生率并未显著增加，而患者MACE的发生率则显著降低。本文研究中，静脉组、冠脉组预后情况与朱建兵等[11]报道一致。尽管如此，人们对于盐酸替罗非班使用剂量、使用条件、使用途径的研究尚未研究清楚。本研究采用的盐酸替罗非班的使用剂量为常规剂量即10 μg/kg立即静脉注射及 0.15 μg·kg-1·min-1静脉持续泵入。赵瑞革等[12]采用小剂量盐酸替罗非班即5 μg/kg立即静脉注射及0.10 μg·kg-1·min-1静脉持续泵入治疗，结果患者MACE的发生率由12.2%降至4.7%。任琳等[13]认为，应当对老年急性心肌梗死的患者使用半量盐酸替罗非班，以减少出血事件的发生率，且半量盐酸替罗非班与常规剂量盐酸替罗非班对于老年急性心肌梗死的患者疗效差异无统计学意义。盐酸替罗非班的使用途径主要为静脉和动脉，而动脉途径通常是通过血管造影时直接注入到病变相关血管内[14]。与常规静脉途径给药相比，冠脉直接给予盐酸替罗非班具有以下优势：王玉平等[15]报道，冠脉直接给予盐酸替罗非班在同等剂量条件下能够增加局部病变血管内的血药浓度，使GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂更好地竞争GPⅡb/Ⅲa受体，阻止血小板的聚集，从而能够更好地发挥抗血栓的作用，显著改善患者梗死心肌和缺血区域的微循环，增加局部血流灌注，减少无复流的发生和梗死面积；Salarifar等[16]研究发现，盐酸替罗非班除了发挥GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的作用外，还能够促进内皮细胞释放血管舒张因子(一氧化氮)，从而扩张病变血管，改善局部灌注，STEMI患者TIMI 3级患者的比例也因此得到显著提高；Kurt等[17]通过前瞻性队列研究发现，在急诊PCI前经冠脉给予盐酸替罗非班后，STEMI患者hs-CRP水平显著降低，表明盐酸替罗非班能够减少炎性因子表达，从而减轻过度的炎性反应，改善心功能和心脏血流灌注。本研究中，采用经冠脉给药的冠脉组的TIMI血流分级、TMP心肌灌注分级，ST段回落回落情况，心肌梗死标志物的升高幅度，以及患者的预后均显著优于静脉组患者，与上述研究报道一致。

表2　三组患者ST段回落不良的发生率、MACE的发生率的比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05；与静脉组比较，bP<0.05

表3　三组患者CK-MB、cTnT的比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与静脉组比较，bP<0.05

综上所述，急诊PCI术前给予盐酸替罗非班能够显著提高心肌灌注水平，改善患者预后，而与术前静脉给药相比，通过术中冠状动脉作用更直接、效果更显著。

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Effects of different ways of tirofiban administration in patients with STEMI after percutaneous coronary interventionWangGuifang，YangTao，GuoTong(DepartmentofCardiology,FirstPeople′sHospitalofXinxiang,Xinxiang453000,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of intravenous way of and coronary way of tirofiban administration for myocardial perfusion,myocardial viability and prognosisafter in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after emergent Percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsOne hundred and twenty-two cases of STEMI who need emergent PCI were collected from February 2013 to February 2014 in our hospital.They were randomly divided into the intravenous group,the coronary artery group,and the control group.Patients in the intravenous group were given tirofibanin by vein before PCI,and patients in the coronary group were given tirofibanin by coronary in the PCI,while the control group was not given tirofiban.The TIMI flow grade,TMP myocardial perfusion grade of infarct-related artery before and after surgery were compared;12 h,24 h blood CK-MB,cTnT,electrocardiogram ST segment at 2h after PCI and the occurrence of major adverse cardiac events (MACE) were compared.ResultsTIMI flow grade and TMP myocardial perfusion grade of the coronary group and intravenous group were significantly better than the control group (P<0.05),and the coronary group was significantly better than the intravenous group (P<0.05).CK-MB,cTnT of coronary group were significantly lower than the control group and intravenous group (P <0.05),and the intravenous group were significantly lower than the control group (P<0.05).The incidence of adverse ST segment of the coronary group and intravenous group were significantly lower than the control group (P<0.05),the coronary group was significantly lower than intravenous group (P<0.05).The incidence of MACE of coronary group was significantly lower than that in the control group and intravenous group (P<0.05),while there was no significant difference between the control group and intravenous group.ConclusionTirofiban can significantly improve the level of myocardial perfusion and patient outcomes.When compared with intravenous administration,coronary artery can provide a more direct role.

[Key words]Angioplasty,balloon,coronary;Myocardial infarction;Myocardial reperfusion

(收稿日期:2015-05-07)

作者简介：王桂芳，副主任医师，Email:Wgf1898@126.com

中图分类号:R654.2;R542.22

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.023