妇科急腹症手术的病因分析

·临床研究·

妇科急腹症手术的病因分析

仰晨，谈静，卢苏，时燕萍，李大可

(南京中医药大学附属医院 江苏省中医院妇科，南京 210029)

急腹症是妇科的常见病，多发病，以急性发作性腹痛为主要临床特征，由于其发病急、变化快、表现多、病种类型广，易因不能及时确诊而延误病情，甚至错过抢救时机。早期确诊并进行最快的临床干预，要求妇科临床医生对该类疾病的病因及发展规律有一定认识。本文回顾性分析了168例患者的临床资料，探讨总结了妇科急腹症手术的病因构成及鉴别诊断，以提高诊断的准确性。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年10月至2014年10月因妇科急腹症入院手术的168例患者的临床资料，年龄16~43岁，平均(29.2±6.2)岁。主诉均为急性下腹痛，伴或不伴有停经、不规则阴道流血，阴道分泌物异常、发热或休克症状及体征等。所有病例均采取手术治疗。

1.2方法调取168例患者的病历资料，统计出病因构成，并根据其结果加以分析、总结。

2结果

所有妇科急腹症手术病因中出血性疾病所占比例最多，占76.19%；肿瘤并发症占20.85%；感染类占2.98%。具体病因见表1。

3讨论

3.1出血性疾病出血性疾病中以异位妊娠(105例)最常见，占出血性疾病的62.50%。由于血HCG及B超的广泛使用，现在我们能及时准确地诊断并较早期的处理，避免了因误诊、漏诊导致失血性休克造成的死亡。通过对105例病例的分析发现，本病多发于性活跃期妇女，有流产病史的患者更有发病倾向，血HCG值及附件包块的大小与病情轻重不成正比。部分患者即使血HCG值很低，甚至在保守治疗过程中血HCG值下降明显，但如果包块较大，仍有突发破裂，腹腔内出血，急诊手术的情况。故我们认为即使患者血HCG水平不高，附件区包块体积大，无生育要求的异位妊娠患者宜积极行手术治疗。根据手术探查可以发现，异位妊娠中流产型78例，占74.29%，破裂型27例，占25.71%。妊娠部位：壶腹部71例，占67.62%；峡部20例，占19.05%；间质部6例，占5.71%；宫角妊娠3例，占2.86%；伞端3例，占2.86%；腹腔妊娠1例，占0.95%；卵巢妊娠1例，占0.95%。一般确诊时停经天数在35~55 d，停经天数较长的多为输卵管间质部、宫角部及卵巢妊娠。治疗上均手术治疗，根据患者年龄及有无生育要求选择保守手术或根治手术，腹腔镜手术为首选。异位妊娠的治疗已相对趋于规范，但是我们仍发现，少数血HCG高达近万的异位妊娠患者，也有药物保守治疗成功的案例，这提示我们在对异位妊娠的治疗上如果患者症状轻，有强烈保守治疗的愿望，愿意承担保守失败的风险，在监测各项生命体征平稳的前提下，可以尝试保守治疗。

另一类疾病是临床上容易与异位妊娠混淆的出血性输卵管炎[1]，尤其是人工流产后不久出现急腹症的患者。168例患者中出现过2例，术前考虑为异位妊娠，经手术确诊为出血性输卵管炎。因两者皆有停经、腹痛、B超提示附件区包块的表现，尤其在血HCG阳性的结果下更容易误诊。一般来说，出血性输卵管炎腹腔内出血缓慢，量少，病程进展缓慢，腹痛的程度不如异位妊娠剧烈，休克发生的可能性小，典型特征是后穹窿穿刺出鲜红色水样液。治疗上出血性输卵管炎以抗炎、止血等保守治疗为主，但是一旦出现腹腔内出血多的情况，仍要手术治疗[2]。

黄体破裂占出血性疾病的11.90%，但临床上诊断为黄体破裂的并非都需要手术治疗。经统计，因黄体破裂入院患者中大多数经保守治疗后好转出院，只有当保守治疗后病情反而加重，或者腹腔积血较多，生命体征不稳定，出现休克、昏厥的重症患者，才应及时进行手术治疗[3-4]。其中腹腔镜手术较为快捷、手术创口小、时间短、恢复快所以应当作为手术治疗中的首选。黄体破裂者往往处于黄体期，有明显诱因(性交、剧烈活动等)(占87%左右)，突发的急性腹痛，血HCG阴性，附件区见包块征象，不难诊断。但是早孕合并的黄体破裂容易被误诊为异位妊娠，同时极其少见的大网膜出血也有被误诊为黄体破裂的报道[5]。根据我院收治的黄体破裂患者来看，上述2年内共收治66例，手术20例，占30.30%，破裂部位以右侧多见，占80%左右，可能与右侧卵巢动脉由主动脉直接分支，动脉压力较高导致。但目前尚未见相关大样本数据统计报道。

表1　168例妇科急腹症患者手术病因情况

由于辅助生殖技术的发展，一些特定的出血性疾病亦随之出现。例如促排后导致的卵泡破裂出血，取卵后引起的卵巢破裂出血等。这些疾病的诊断不难，在辅助生殖技术操作后出现腹痛，B超探查见盆腔积液征象，少量出血经休息，补液治疗后可缓解，大量腹腔内出血需手术修补止血。

3.2肿瘤并发症妇科肿瘤引起的急腹症病因常见的主要是肿瘤的蒂扭转、破裂，少数可见子宫肌瘤的变性引起的急性腹痛。168例妇科急腹症手术患者，探查证实是妇科肿瘤蒂扭转的17例，占急腹症的10.12%。常见的是卵巢肿瘤的蒂扭转共15例，少见的是输卵管肿瘤的蒂扭转2例，仅占1.19%。卵巢囊肿蒂扭转以重心偏于一侧，蒂细长的囊肿多见，例如畸胎瘤，浆液性或黏液性肿瘤，其中畸胎瘤最多见，占89.29%。扭转时间短，患者年轻、有生育要求，手术探查扭转附件外观无异常的行复位及卵巢囊肿剥除手术，但是扭转时间长，患侧附件坏死、术中病理为恶性的囊肿则应行患侧附件切除或更大范围的手术，同时还应结合患者年龄及是否有生育要求来决定。另外也可见一些少见的卵巢单纯囊肿的蒂扭转及输卵管系膜囊肿的蒂扭转，出现病例少，各自仅1例。还有1例是输卵管积水蒂扭转，手术切除了患侧输卵管。蒂扭转发病前常有改变体位的病史，结合B超或CT常可见盆腔包块征象，盆腔积液少或无，妇检可触及一侧压痛包块，可初步诊断。当扭转时间长，伴局部的坏死、出血后，可出现生命体征的不稳定，同时也易与妇科肿瘤破裂引起的急腹症相互误诊。总的来说，若怀疑因妇科肿瘤的蒂扭转引起的腹痛，无论当时腹痛缓解与否，应及早行手术探查。

妇科肿瘤引起急腹症的第二大类就是肿瘤破裂。临床上最常见的就是卵巢巧克力囊肿破裂，共12例，占妇科急腹症手术的7.14%。由于卵巢巧克力囊肿破裂，囊液流出后刺激腹膜引起腹痛，常伴有肛门坠胀，多见于月经期及卵泡期，腹痛的程度与卵巢巧克力囊肿大小不成正比。因卵巢巧克力囊肿的囊液稠厚，故B超探查所见积液征象不明显，后穹窿可穿刺出巧克力样囊液，血CA125指标常高于未破裂的卵巢巧克力囊肿患者。因B超对卵巢巧克力囊肿的诊断率高，目前临床诊断常不困难。但当巧克力囊肿合并感染时，容易出现误诊。后者往往血象更高，妇检压痛更明显，或伴有体温升高及阴道异常分泌物等急性盆腔炎症状。同时对于一些恶性肿瘤的破裂也不能忽视，本组资料中有1例为罕见的左卵巢小细胞癌破裂引起的腹腔内出血[6]，因急腹症入院伴盆腔包块及血HCG阳性，术前诊断为异位妊娠，术中未见绒毛，术后经病理证实为卵巢小细胞癌。卵巢小细胞癌恶性程度高，发病年龄平均为24岁，目前为止无规范有效的治疗方案，放化疗均无明显疗效，这提醒我们在临床上对于盆腔包块考虑破裂的可能，除了常见的卵巢巧克力囊肿或异位妊娠破裂，还应考虑到某些罕见的特殊类型的恶性肿瘤的可能。

子宫肌瘤变性也是妇科肿瘤出现急腹症可能的情况之一。引起剧烈腹痛的子宫肌瘤变性以红色变性常见。但是玻璃样变性也可出现腹痛，其程度不如红色变性强烈，临床少见。子宫肌瘤患者如出现急性腹痛伴高热、血象高需考虑本病可能。

原发性卵巢绒癌1例，患者26岁，未婚否认性生活史，因急腹症入院，术后病理证实为原发卵巢绒癌伴肺转移、肝转移，此类患者肿瘤指标正常，仅血HCG异常升高，但对于未婚否认性生活史的女性，我们往往不进行HCG的检测，所以初次就诊往往被误诊。临床对于非妊娠性绒癌多为散发或个案报道，症状无特异性，所以提高对本病的认识，结合肿瘤标记物及临床症状，从而有助于提高诊断率[7]。

3.3感染类疾病感染性疾病发生急腹症的情况以盆腔脓肿最多见，168例患者中有5例，占2.98%。发病时以腹痛为主，伴或不伴有体温的改变，妇检提示下腹部压痛明显。因腹痛、盆腔包块易被误诊为盆腔包块扭转或卵巢巧克力囊肿破裂。发病前部一般有盆腔炎病史，常手术探查确诊。对于此类患者，腹腔镜手术具有优势。腹腔镜手术可使手术术野得以充分、完全的暴露并放大，使较隐蔽的病灶得以顺利发现，以便于彻底手术，减少了开腹手术造成的术后恢复慢，伤口易感染的可能。同时对于盆腔粘连严重，无生育要求的患者，可行患侧输卵管或患侧附件切除术。

本资料168例患者中，术前诊断为异位妊娠，术后病理证实为出血性输卵管炎2例、卵巢小细胞癌1例及原发卵巢绒毛膜癌1例；术前诊断为卵巢囊肿蒂扭转，术后诊断为输卵管积水扭转者1例；术前诊断为卵巢巧克力囊肿感染，术后诊断为盆腔脓肿1例；术前诊断为黄体破裂，术后诊断为卵巢巧克力囊肿破裂者2例；术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂，术后诊断为黄体破裂者1例；术前诊断盆腔脓肿，术后为卵巢巧克力囊肿感染1例。168例中，共误诊9例，误诊率为5.95%。从上述数据可见，容易发生误诊的病例主要原因是采集病史不够详细，导致一些必要的辅助检查欠缺或者对妇科肿瘤影像学的认识欠缺过度依赖影像学报告，忽视了影像学的自身局限性[8]。其次，对妇科常见病、多发病的认识的基础上，缺乏对一些罕见妇科肿瘤疾病的认识也是导致误诊、漏诊的一个重要因素。

妇科急腹症病因多，病情变化快，对于腹痛进行性加重或伴有生命体征不稳定、休克症状的患者应及早行手术探查。术前应详细询问患者的病史及发病经过，结合B超、CT及血液检查，做出初步诊断及鉴别诊断，同时还应考虑到一些罕见妇科肿瘤的可能，入院后密切关注腹痛及病情变化，有手术指征应及时做好术前准备。

参考文献

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(收稿日期：2015-07-02)

作者简介：仰晨，副主任医师，Email:yangchen44033@163.com

中图分类号:R711

文献标识码:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.032