肩胛骨喙突、肩峰骨折诊断和治疗方法的选择

靳云乔，何海潮，王志华，杨 利，张华良

（河北省衡水市第四人民医院骨一科，河北 衡水053000）

既往的医学文献认为肩胛骨喙突、肩峰骨骨折约占全身骨折的1%，占肩胛骨骨折的3%～5%，但是近年来随着医疗技术的提高，肩部损伤后应用CT检查，越来越多的肩胛骨喙突和肩峰骨折被诊断出来［1］。在临床实践中发现，一些肩部损伤患者常规采用肩关节正位、穿胸侧位X线片检查并没有发现肩胛骨喙突或肩峰骨，进一步做CT检查后往往发现合并有肩胛骨喙突或肩峰骨折，CT可以对骨折部位进行多维度、多层面扫描以及后期三维重建的特点目前已成为临床公认的诊断肩关节喙突、肩峰骨折的金标准。由于CT检查设备昂贵、操作复杂，故很难作为广大基层医疗机构检查肩部损伤的常规方法，如何使用现有的设备提高这两种骨折的诊断率，是临床医师努力的方向。本研究回顾性分析109例肩部损伤后伴有喙突、肩峰骨折患者的诊断过程和治疗结果，希望能为基层医务人员在喙突、肩峰骨折的诊断和治疗上提供一定的帮助，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年12月我院和协作乡镇卫生院收治的肩关节损伤后伴有喙突、肩峰骨折患者109例，其中来自基层医疗机构68例，来自我院41例；男性83例，女性26例，年龄16～62岁，平均（35.2±11.7）岁。右侧73例，左侧36例；60例初诊采用肩关节正位、穿胸侧位X线片检查，49例采用肩胛骨正位、Y位X线片检查。

1.2 诊断方法 将初诊X线片依据拍摄体位不同分类，临床骨科医师、放射科医师分别阅读每张拍摄X线片，区分是否存在喙突、肩峰骨折，诊断不明确或骨科医师与放射科医生诊断不一致时，再经CT结果明确诊断。依据Ogawa标准对单纯喙突骨折进行分型，Ⅰ型手术治疗，Ⅱ型非手术治疗。依据KUHN法对单纯肩胛骨骨折进行分型，Ⅱ型手术治疗，Ⅰ型非手术治疗。

1.3 治疗方法 非手术治疗：患者屈肘90°，肩关节自然内旋90°颈腕吊带悬吊外固定4周，从第5周开始被动外展、前屈练习，每天3次，活动范围以患者稍感疼痛为限度，每日适度增大活动范围，从第6周开始主动外展、前屈等活动。手术治疗：肩胛骨喙突骨折切开骨折复位，中空螺钉内固定。肩峰骨折采用克氏针＋钢丝张力带或接骨板内固定。术后第2天在镇痛药物的帮助下行被动肩关节练习，每天2次，每次肩关节外展、前屈、后伸方向活动，程度接近健侧关节活动范围，术后3周开始被动和主动活动患侧肩关节。跟踪观察6个月。

1.4 统计方学法 应用SPSS 17.0软件处理数据。两种检查方法骨折阳性率比较采用四格表卡方检验；两科室医生诊断的一致性采用Kappa检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 首诊时两科室医生对不同体位X线片诊断一致性比较 ①60例肩关节正位、穿胸侧位患者，骨科医生诊断骨折的阳性率60.0%（36／60），放射科医生诊断骨折阳性率51.7%（31／60），两科医生诊断骨折的阳性率差异无统计学意义（χ2＝0.714，P＝0.499）；只有16例骨折、9例无骨折的诊断意见一致，35例存在分歧，经 Kappa检验，两者无关联（Kappa指数＜0.4），认为两科室医生肩关节正位、穿胸侧位诊断骨折一致性差（Kappa＞0.75为一致性好，＜0.4为一致性差）；②49例肩胛骨正位、Y位患者，骨科医生和放射科医生均诊断47例骨折（诊断阳性率均为95.9%），2例无骨折，结果无分歧，经Kappa检验，两者有关联（Kappa指数＞0.75），认为两科室医生肩胛骨正位、Y位诊断骨折一致性好。见表1。

表1 两科室医生对不同体位X线片诊断的一致性比较 （例数）

2.2 首诊时两种体位X线片诊断阳性率比较 首诊49例拍摄肩胛骨正、Y位X线片的患者中，47例诊断骨折阳性（95.9%），首诊60例拍摄肩关节正位、穿胸侧位X线片的患者中，只有16例诊断骨折阳性（26.7%），肩胛骨正、Y位X线片诊断骨折阳性率高于肩关节正位、穿胸侧位X线片诊断骨折阳性率（χ2＝53.032，P＝0.000），见表2。

表2 2种检查方法诊断骨折阳性率比较 （例数，%）

2.3 最后诊断结果 60例首诊采用肩关节正位、穿胸侧位X线片检查，发现8例肩胛骨骨折伴喙突骨折，4例肩锁关节脱位伴喙突骨折，1例单纯喙突骨折，3例肩峰骨折；15例未发现骨折（7～10d后因肩部疼痛来我院查肩胛骨正位、肩胛骨Y位发现9例单纯喙突骨折，1例肩峰骨折，5例查肩部CT发现单纯无移位喙突骨折）；29例单纯肩锁关节脱位（25例进一步查肩胛骨正位、Y位X线片后发现合并喙突骨折，4例进一步查肩关节CT发现合并喙突骨折）。49例首诊常规肩胛骨正位、Y位X线片检查，其中16例单纯喙突骨折，14例肩锁关节脱位伴喙突骨折，3例单纯肩峰骨折，11例肩胛骨骨折伴喙突骨折，3例肩胛骨骨折伴有肩峰骨折，2例无骨折患者（受伤后1周肩部持续隐痛查进一步CT诊断为无移位喙突基底骨折）。

2.4 治疗结果 单纯喙突骨折33例依据Ogawa分型，其中Ⅰ型19例（手术治疗9例，非手术治疗10例），Ⅱ型14例（全部非手术治疗）。肩峰骨折10例依据KUHN分型，Ⅰ型2例（非手术治疗），Ⅱ型8例（非手术治疗5例，手术治疗3例）。由于Ⅱ型喙突骨折、Ⅰ型肩峰骨折均为采用非手术治疗，为比较两种治疗的差别仅对比Ⅰ型喙突骨折、Ⅱ型肩峰骨手术和非手术治疗疗效，跟踪观察6个月。非手术治疗9例喙突骨折、4例肩峰骨折，手术治疗9例喙突骨折、3例肩峰骨折能够按时随访。根据Constant-Murley肩关节功能评分结果，手术治疗结果优良率为91.7%。非手术治疗优良率为38.0%，由于样本量较小，故而放弃统计学检验。

3 讨 论

3.1 拍摄体位与诊断 肩关节损伤在日常生活中十分常见，损伤后多采用肩关节正位、穿胸侧位拍摄方式检查是否存在骨折。肩关节正位摄X线片时患者掌心向前，X线自肩关节前侧向后侧成像，肩关节穿胸侧位拍摄时要求患者健侧臂上举抱头，X线经健侧腋下垂直射入，患侧肩关节尽量下垂并前倾5～10°紧贴探测器。本研究60例采用肩关节正位、穿胸侧位X线片的肩部骨折，仅有3例肩峰骨折，1例喙突骨折，4例肩锁关节脱位伴喙突骨折，8例肩胛骨骨折伴肩峰骨折在初次检查中被发现，44例诊断存在争议。分析肩关节骨构成解剖特点可以发现肱骨近端、锁骨，为管状骨，外形规则，前后方向的X线能够比较真实地反映其解剖形态及损伤情况。肩胛骨为不规则三角骨，两面三缘，外侧角向前外下倾斜和肱骨头形成肩关节。肩胛骨背侧有肩胛岗向外上方延伸，其末端呈扁平增大，内侧与锁骨形成肩锁关节，肩峰远端骨折、肩锁关节脱位在正位X线片显示较为清晰，肩关节基底部位和关节盂体部重叠明显，正位X线片显示不理想［2］。肩胛骨正位人体向患侧旋转冠状面与X线成像板成30°角，X线方向垂直盂肱间隙。Y位是人体向患侧旋转冠状面与X线成像板成约60°角，X线自背侧方向指向肩胛骨内侧缘。本研究49例采用肩胛骨正、Y位X线片的肩部骨折，仅2例单纯喙突骨折由于移位不明显，通过CT检查确诊，余下47例均在首次检查发现喙突、肩峰骨折。肩胛骨整体位于身体的两侧，其平面与身体矢状位成30～40°角，肩关节盂和肱骨头重叠最小，关节盂体部无骨性结构遮挡，肩峰基底、喙突基底及喙突垂直部和关节盂体稍有重叠。在肩胛骨Y位，喙突、肩峰、肩关节盂相互分离，不存在重叠，肩峰向外上，喙突向前，肩关节盂体部位于中心，轻度移位的骨折也能较好分辨［2-3］。骨折的诊断和分型均建立在清晰的影像显示上，在肩关节正位上肩峰形态完整，肩峰骨折临床骨科医师、放射科医师诊断和分型结果一致。喙突骨折由于X线片上存在解剖结构的重叠，骨科、放射科医师由于对骨折线位置分辨困难，各自对骨折线的位置理解不同导致分型结果差异明显。60例采用肩关节正位、穿胸侧位X线片的患者，仅16例因骨折错位明显，9例无移位骨折，放射科医师和骨科医师诊断一致，余下44例患者争议明显，Kappa统计显示不同的阅片人员在建立骨折诊断是存在差异的，根据肩关节正位、穿胸侧位拍摄特点以及肩关节骨组成空间解剖特点，不难理解该差异是由于有喙突、肩峰与肩关节骨组成之间相互遮挡，影响骨折线的显露所致，即喙突于肩胛骨盂的体部，肱骨头内侧缘重叠解剖结构难以分辨。在临床医师和放射科医师分别阅读X线片过程中各自理解不同导致分歧。49例采用肩胛骨正、Y位X线片的患者，47例骨折、2例无骨折放射科医师与骨科医师诊断一致，无争议存在，Kappa统计显示不同的阅片人员在建立骨折诊断是无差异的，清晰的骨折图像，放射科、骨科医师都能够作出相应的诊断。综合分析两种检查方法我们发现肩关节正位、穿胸侧位的骨折确诊率仅为26.7%，而肩胛骨正、Y位X线片的确诊率为95.9%，可以充分认为肩胛骨正位、Y位诊断喙突、肩峰骨折确诊率明显优于肩关节正位、穿胸侧位，有利于临床医师诊断。

3.2 治疗的选择和结果 传统观点认为喙突、肩峰为肩胛骨的附属结构，骨折后对肩关节的影响很小，加上其周围解剖结构复杂，非手术治疗能够达到很好的疗效。而本研究结果显示出手术治疗的优良率达到91.7%，非手术治疗的优良率仅为38.0%。从解剖学看，喙突、肩峰是肩关节悬吊复合的重要组成部分，可以说是复合体的基石。喙突通过基底与关节盂骨性相连接，在其垂直部和水平部交界处有锥状韧带、斜方韧带和锁骨相连，既有一定的弹性又有十分坚固，同时满足肩锁关节灵活和稳定的需要。肩峰于锁骨远端形成肩锁关节，类似于吊车钢缆将上肢紧紧悬吊于锁骨上，是上肢既稳定又灵活的基础结构。肩峰下间隙有肩袖通过，该间隙的正常是是肩关节充分外展重要保证。肩峰是三角肌中部纤维的附着处，肩峰骨折后由于上肢重力和三角肌纤维的共同作用向下移位导致肩峰下间隙变小，肩袖活动正常功能受到严重影响，肩峰骨折后导致肩峰下滑囊受损，即便X线片显示肩峰下间隙没有明显变窄，也会致一部分患者肩部不适或疼痛［4］。喙突的尖端是喙肱肌、肱二头肌形成的联合肌腱止点，也是喙肱韧带止点，喙突的水平部是胸小肌的止点，喙突水平部和垂直部交界是锥状韧带、斜方韧带的止点。在喙突的尖端和肱骨近端形成喙肱间隙，喙突水平部骨折后受到联合肌腱向下牵引，同时由于上臂的重力通过喙肱韧带作用于喙突，导致喙肱间隙变窄，在上臂内收时撞击肱骨小结节、肱二长头肌腱，早期可能损伤较轻，一般患者不在意，随着损伤的积累，肱二长头肌慢性损伤是部分非手术治疗患者慢性的疼痛的原因之一［5］。手术治疗能恢复喙突、肩峰的解剖结构，提供稳定可靠的固定，肩关节能够早期功能锻炼，肩关节功能恢复好。由于肩胛骨喙突、肩峰的解剖特点，非手术治疗无法进行手法复位，骨折在移位状态下，采用悬吊4周，在骨折纤维愈合时候方能进行适度功能锻炼，在此期间肩关节已经存在部分粘连。纤维愈合并不牢固，在功能锻炼中由于存在周围韧带、肌组织的牵拉导致骨折慢性受力，骨折会存在不同程度的增加。肩峰下间隙、喙突肱骨间隙进一步减少，患者伤后肩部不适、疼痛、活动范围受限较为明显，治疗效果较差［6-7］。

3.3 喙突和肩峰解剖特点 肩胛骨是整个上肢带骨的基础，喙突、肩峰、关节盂又是肩胛骨发挥功能的重要组成部分。主要作用为参与形成肩锁关节，为上肢的重要肌组织、韧带提供坚强的附着点等。有学者在对肩锁关节损伤治疗的研究中指出，肩锁关节参与肩关节的联合运动，手术治疗对于肩关节功能的恢复很重要［8-9］。原因是肩锁关节由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带等维持关节的稳定性，肩锁韧带是限制锁骨和肩峰前、后移位的首要结构，喙锁韧带是限制锁骨垂直移位的重要结构，两者共同为肩锁关节保持正常功能提供保障。喙突、肩峰正是喙肩韧带、喙锁韧带的附着点，骨折后如果存在移位会造成其上附着的韧带松弛或张力增加，对于肩关节正常功能有着严重的影响。肩部的慢性损伤疾患中肱二头肌、肩锁关节骨性关节炎最为常见，在除外性别、年龄、体质等因素后发现，喙突、肩峰骨折后非手术治疗与肱二头肌长损伤、肩锁关节骨性关节炎的发生有明显的关联［10-11］。

3.4 展望与不足 肩部损伤是日常生活中较为常见的损伤，随着医疗技术的发展，CT的引进对于原来不易发觉的喙突、肩峰骨折的诊断率也逐年提高，但是大部分的基层医疗机构不具备每个肩部损伤患者常规检查CT的条件，在肩部损伤后常规采用肩关节正位、穿胸侧位漏诊的患者较多，患者治疗延迟，难以满足人们对高水平服务的要求。本研究结果显示，在现有设备基础上通过肩胛骨正位、Y位X线摄片能够大幅度提高肩部损伤后骨折，特别是比较难以发现的喙突、肩峰骨折的诊断率，是经济、有效的方法，在广大基层医疗机构的应用有着很大的前途。手术治疗肩胛骨喙突骨折OgawaⅠ型、肩峰骨折KUHNⅡ型有利于关节功能恢复。本研究由于手术治疗和非手术治疗病例较少，未能在两种治疗结果上给出差异有统计学意义的结果，在今后的研究中我们将补充这方面的不足，期待能给予基层医师在治疗上更有说服力的帮助。

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