彩色多普勒超声诊断小腿肌肉静脉丛血栓患者发生肺栓塞的相关性研究

高 磊，张彤迪，刘 昕，赵冠男，李春擎，周朋哲

（1.河北省保定市第一中心医院超声科，河北 保定071000；2.河北医科大学第二医院超声科，河北 石家庄050000；3.河北省保定市第一中心医院消化二科，河北 保定071000）

急性肺动脉栓塞的发病率、致死率较高［1］，目前已成为西方许多国家主要死亡原因之一。长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视，尤其是在基层医院，对肺栓塞病变的认识和重视不足，导致许多患者漏诊或误诊，因而不能得到及时的治疗。据报道，肺栓塞的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉如股静脉［2］，但在临床工作中我们发现很多引起肺栓塞的下肢静脉血栓不是发生在主干血管，而多发生在小腿肌肉静脉丛。超声对诊断下肢静脉血栓有很好的可重复性，并且是其他检查方法不可取代的。本研究应用彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓，旨在明确肺栓塞发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年12月—2011年12月由于各种原因就诊于河北省保定市第一中心医院心内科、呼吸科、血管外科、妇产科等均无明显诱因而疑诊肺栓塞患者139例，男性65例，女性74例，年龄36～91岁，平均（64.0±12.0）岁，经CT血管造影术（CT angiography，CTA）确诊肺栓塞患者48例，男性26例，女性22例，年龄36～77岁，平均（66.8±8.2）岁，排除其他原因（羊水栓塞、气体栓塞等）导致的肺栓塞。

1.2 方法 应用PHILIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪，选用L9-3线阵探头，探头频率3～9MHz，取样容积1.0～3.0mm，彩色增益调至无杂波干扰为准，声束与血流束方向夹角≤60°，如果患者体型较胖，尤其下肢过粗，可以改用C5-1凸阵探头，探头频率1～5MHz。患者取仰卧位，平静呼吸，暴露双下肢，放松受检肢体，从受检血管的体表标志处（腹股沟韧带下方）以横切面确定股总静脉和股总动脉的位置关系，进而纵断面扫查，向上扫查髂内、外静脉及髂总静脉，向下探查股浅静脉、股深静脉，同时注意股静脉与大隐静脉连接部，检查过程中做探头加压试验（探头要轻加压，如果探头加压管腔无明显变化或不能完全闭合“消失”，则应考虑下肢深静脉血栓），该方法是判断下肢深静脉血栓的最主要指标［3-4］。还有远端肢体挤压试验以及乏氏动作试验（Valsalva试验），让患者侧卧位检查腘静脉和小腿各静脉血栓情况。于胫骨背内侧寻找胫后静脉，腓骨内侧需找腓静脉，位于比目鱼肌内的为比目鱼肌静脉丛，位于腓肠肌内的为腓肠肌静脉丛。根据血栓形成的解剖部位，将下肢静脉血栓形成分为下肢深静脉血栓形成及下肢浅静脉血栓形成，其中下肢深静脉血栓分为中央型（髂静脉血栓形成）、周围型（包括股静脉血栓形成、腘静脉血栓形成、小腿深静脉血栓形成、小腿肌肉静脉丛血栓形成）、混合型（全下肢深静脉血栓形成）［5］。下肢浅静脉血栓形成包括大隐静脉及小隐静脉血栓形成。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行数据分析。组间计量资料比较采用独立样本t检验；组间计数资料比较采用χ2检验；肺栓塞相关因素采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各型静脉血栓分布 139例疑诊肺栓塞患者经CAT证实肺栓塞患者48例，以此为根据分为肺栓塞组48例和非肺栓塞组91例。结果显示肺栓塞组年龄较大（P＜0.05），小腿肌肉静脉丛血栓者较多（P＜0.01），小腿深静脉血栓反而比较少（P＜0.01），48例肺栓塞患者各型静脉血栓分布情况，见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 以肺栓塞为因变量，以性别（男＝0，女＝1）、年龄（≤45岁＝0，＞45～55岁＝1，＞55～65岁＝2，＞65～75岁＝3，＞75岁＝4）、髂静脉血栓（是＝0，否＝1）、股静脉血栓（是＝0，否＝1）、小腿深静脉血栓（是＝0，否＝1）、小腿肌肉静丛脉血栓（是＝0，否＝1）、混合型血栓（是＝0，否＝1）为自变量，以后退法进入，进行多因素Logistic回归分析，结果表明小腿肌肉静脉丛血栓、年龄为肺栓塞发生的危险因素（P＜0.05或＜0.01），见表2。

表1 肺栓塞组与非肺栓塞组各型静脉血栓分布比较 （例数）

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

急性肺动脉栓塞临床表现缺乏特异性，且不典型，故在临床上具有发病率高、误诊率高、病死率高的特点［6］。有文献报道，急性肺栓塞患者3个月内病死率为17%，其中4%患者猝死，在死亡前能够被确诊的肺动脉栓塞的患者比例不足50%［7］。明确肺栓塞的危险因素对降低肺栓塞发生的风险是至关重要的。

有资料显示在可能存在肺动脉栓塞时，应进行详细的下肢静脉超声检查，如果下肢没有任何症状和体征，那么仅需要对股静脉和腘静脉进行超声检查［8］。因此，小腿肌肉静脉丛血栓常不引起临床医生与超声医生重视。而本研究显示，大部分肺栓塞患者血栓来源于小腿肌肉静脉丛，小腿肌肉静脉丛血栓为肺栓塞发生的危险因素（P＜0.01），且孤立性小腿肌肉静脉丛血栓的临床症状常不典型，甚至无任何临床表现或体征。Labropoulos等［9］提出如果不检查小腿静脉，将忽略40%的孤立性小腿静脉血栓。

由于小腿肌肉静脉丛静脉瓣数量较少，周围无深筋膜等坚硬组织，故而是血栓好发部位。从临床上观察，静脉血栓一般起自静脉瓣膜袋、静脉连接处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠小腿肌肉舒缩的力量回心的，因此比目鱼肌静脉窦是血栓的一个高发部位。而孤立的比目鱼肌静脉血栓是肺栓塞的一个重要来源，特别当静脉管腔＞7mm时，更易引起肺栓塞［10］。扫查小腿肌肉静脉丛是否通畅十分重要，尤其要注意比目鱼肌是否有血栓。小腿肌肉静脉丛介于深、浅静脉之间，正好介于高频超声聚焦深度范围，可以先通过2D观察静脉管腔内是否有异常回声，然后探头稍加压，看静脉是否变形，如果探头加压管腔无明显变化或不能完全闭合“消失”，则应考虑下肢深静脉血栓，该方法是判断下肢深静脉血栓的最主要指标［3-4］。下肢静脉彩色多普勒超声检查已经逐步取代了下肢静脉造影检查，成为诊断下肢深静脉血栓的首选方法［11］。

彩色多普勒超声在下肢血管的检查应用中被称为“无创性血管造影术”，可以明确诊断下肢静脉血栓形成的部位，为临床治疗提供可靠依据，在肢体小静脉、小腿肌肉静脉丛小血栓的诊断上甚至优于下肢静脉造影［12］，与其他检查相比较，对小腿肌肉静脉丛小血栓的发现更具有优势，并且可以对下肢静脉血栓预后情况进行预测［13］。

总之，对于临床医生与超声医生，应重视小腿静脉的检查，尤其是小腿肌肉静脉丛的检查，即使下肢没有任何症状和体征，也应该进行小腿静脉的检查［14］，以保证无症状的孤立性小腿肌肉静脉丛血栓不漏诊，从而降低肺栓塞发生风险。本研究的样本量较小，其结果尚有待于大样本的证实。

［1］ 李杰，冯燕，陈京美，等.Geneva校正分数评分与D-二聚体联合应用在肺栓塞诊断中的价值［J］.临床荟萃，2012，27（15）：1342-1345.

［2］ 虞晓龙，李尊，郑建刚，等.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓［J］.中国医学影像技术，2013，29（1）：51-54.

［3］ Labropoulos N，Leon M，Kalodiki E，et al.Colour flow duplex scanning in suspected acute deep vein thrombosis；experience with routine use［J］.Eur J Vase Endovasc Surg，1995，9（1）：49-52.

［4］ Fernandez-Canton G，Lopez Vidaur I，Muñoz F，et al.Diagnostic utility of color Doppler ultrasound in lower limb deep vein thromosis in patients with clinical suspicion of pulmonary thromboembolism［J］.Eur J Radiol，1994，19（1）：50-55.

［5］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：618.

［6］ 黄小龙.老年人群发生急性肺栓塞的相关危险因素［J］.临床荟萃，2014，29（11）：1222-1224.

［7］ Cook DJ，Donadini MP.Pulmonary embolism in medical surgical critically ill patients［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2010，24（4）：677-682.

［8］ 兹韦尔.血管超声经典教程［M］.温朝阳，主译.北京：人民军医出版社，2008：283.

［9］ Labropoulos N，Webb KM，Kang SS，et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis［J］.J Vasc Surg，1999，30（5）：787-791.

［10］ Ohgi S，Tachibana M，Ikebuchi M，et al.Pulmonary embolism in patients with isolated soleal vein thrombosis ［J］.Angiology，1998，49（9）：759-764.

［11］ 宋丽平，张会芬，宋利华，等.彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的临床诊断与应用价值［J］.河北医科大学学报，2012，33（2）：213-215.

［12］ 刘月洁，杨力，宋奕宁，等.彩色多普勒超声诊断小腿后肌间静脉血栓［J］.中国医学影像技术，2008，24（12）：1933-1935.

［13］ 陈永明.彩色多普勒超声对小腿肌肉静脉丛血栓的诊断及鉴别诊断［J］.中国实用医药，2011，6（28）：120-121.

［14］ 高磊，张彤迪，刘昕，等.彩色多普勒超声在下肢深静脉中的应用［J］.河北医科大学学报，2014，35（7）：860-862.