乳果糖联合白醋灌肠预防消化道出血后肝性脑病的疗效观察

乔春萍，施建平，金怒云，魏双琴，辜新奇，王　凯，李玉琴，李晓宗

(上海市浦东医院 a.消化内科，b.检验科,上海 201399)

乳果糖联合白醋灌肠预防消化道出血后肝性脑病的疗效观察

乔春萍a※，施建平a，金怒云a，魏双琴a，辜新奇a，王凯a，李玉琴a，李晓宗b

(上海市浦东医院 a.消化内科，b.检验科,上海 201399)

摘要：目的观察乳果糖联合白醋灌肠预防消化道出血后肝性脑病的疗效及其对神经功能的影响。方法将2011年1月至 2013年12月上海市浦东医院收治的90例肝硬化合并消化道出血患者依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。对照组予以乳果糖治疗，口服乳果糖15～30 mL，每日2～3次，1周为1个疗程；观察组在对照组的基础上予以白醋灌肠，白醋100 mL+生理盐水200 mL，每日1次，3 d为1个疗程。观察两组患者临床疗效及治疗前后画线试验时间、丙氨酸转氨酶(ALT)、血氨、前白蛋白(PA)、数字连接试验(NCT)、数字符号试验(DST)水平的变化。结果观察组肝性脑病发生率为11.1%，显著低于对照组的33.3%，差异有统计学意义(χ2=5.207，P<0.05)。治疗后，两组患者画线试验时间、血氨、ALT和NCT均较治疗前明显降低(P<0.01)，治疗后观察组上述指标均低于对照组(均P<0.01)；而治疗后的PA和DST水平较治疗前显著提高(P<0.01)，且治疗后观察组上述指标高于对照组(P<0.01)。结论乳果糖联合白醋灌肠预防消化道出血后肝性脑病疗效确切，其机制可能与降低血氨和改善肝功能具有明显的联系。

关键词：消化道出血；肝性脑病；乳果糖；白醋灌肠

肝性脑病是肝硬化失代偿期的严重并发症，其病死率高，发病机制较为复杂，临床治疗困难，主要以预防为主[1]。而消化道出血后，肠道内的蛋白质经过肠道细菌的分解，肠道内的氨水平明显升高，导致血氨增高，是肝性脑病的主要病因[2]。因此，如何预防血氨的升高成为预防肝性脑病的主要措施。本研究运用乳果糖联合白醋灌肠预防消化道出血后肝性脑病，取得了较好的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2013年12月上海市浦东医院收治的90例肝硬化合并消化道出血患者为研究对象，患者均经上腹部CT、胃镜及大便隐血和肝功能检测确诊。排除患恶性肿瘤、孕妇和哺乳期孕妇、精神疾病的患者。按照随机数字表法将患者分为两组：观察组45例，其中男32例，女13例；年龄35～65岁，平均(48±6)岁；呕血15例，黑便18例，同时有呕血和黑便12例；肝功能Child-pugh分级：A级9例，B级26例和C级10例。对照组45例，其中男30例，女15例；年龄32～64岁，平均(49±7)岁；呕血14例，黑便20例，同时有呕血和黑便11例；肝功能Child-pugh分级：A级 8例，B级25例和C级12例。两组患者性别、年龄、临床症状和肝功能分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法患者入院后均予以降门静脉压、保肝、抑酸和止血等支持对症治疗，对照组予以乳果糖(Abbott Biologicals B.V.340051)15～30 mL口服，每日2～3次，并根据大便的性质和量来调整用量，一般大便保持松软为佳，1周为1个疗程。观察组在对照组的基础上予以白醋(上海宝鼎酿造有限公司生产，批号：20110104)100 mL加入0.9% NaCl注射液200 mL予以保留灌肠，每日1次，3 d为1个疗程。

1.2.2抽血和血液指标的检测两组入院后第1日和治疗1个疗程后，抽取肘静脉血，送实验室检测，采用日本日立全自动生化仪检测肝功能、前白蛋白(prealbumin，PA)，FDC7000全自动生化仪检测血氨。

1.2.3智力测试试验治疗前后对患者进行数字连接试验(number connection test，NCT)和数字符号试验(digit symbol test，DST)。NCT：在试验纸上写出1～25个数字，要求患者将其从小到大的顺序连接起来，如果出现错误予以及时纠正，并继续连接，记录完成的时间。DST：在90 s内写出与数字相应的符号数。

1.3观察指标观察两组患者治疗后发生肝昏迷的百分比，治疗前后画线试验时间、血氨、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、PA、NCT和DST水平的变化。

2结果

2.1两组治疗后肝性脑病发生率比较对照组发生肝性脑病15例(其中前驱期4例、昏睡期6例、昏迷期5例)，总发生率为33.3%；观察组发生肝性昏迷5例(其中前驱期4例、昏睡期1例)，总发生率为11.1%。观察组肝性脑病发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.207，P<0.05)。

2.2两组治疗前后画线试验时间、血氨和ALT的比较治疗前，两组患者画线试验时间、血氨和ALT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者画线试验时间、血氨和ALT水平均较治疗前显著降低(P<0.01)，且观察组治疗后上述指标均低于对照组(均P<0.01)。见表1。

表1　两组肝硬化合并消化道出血患者治疗前后画线试验时间、血氨和ALT的比较　±s)

ALT：丙氨酸转氨酶；对照组：予以乳果糖治疗；观察组：在对照组的基础上予以白醋灌肠

2.3两组治疗前后PA、NCT和DST的变化治疗前，两组患者的PA、NCT和DST水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的PA和DST水平较治疗前显著提高(P<0.01)，且观察组治疗后上述指标高于对照组(P<0.01)，NCT较治疗前显著降低(P<0.01)，且治疗后观察组NCT低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2　两组肝硬化合并消化道出血患者治疗PA、NCT和DST的变化　±s)

PA:前白蛋白；NCT:数字连接试验；DST：数字符号试验；对照组：予以乳果糖治疗；观察组：在对照组的基础上予以白醋灌肠

3讨论

消化道出血后，虽然出血已经停止，但肠道内的积血排出体外需要一段时间，由于血液成分含有大量的蛋白质，经过肠道细菌分解后，产生大量的氨。同时由于肝硬化患者肝功能的减退，肝脏合成尿素的能力减退引起清除体内氨的能力明显降低和机体侧支循环的开放，使大量的氨未经过肝脏，直接进入体循环，最终导致血液中氨的水平明显升高，大脑细胞的能量代谢明显降低，从而诱发肝性脑病。因此，消化道出血后，降低胃肠道氨的产生和吸收是预防肝性脑病的重要环节。乳果糖为酸性双糖，由于小肠绒毛内无双糖水解酶，故乳果糖基本不被小肠吸收[3]。当乳果糖在结肠时，结肠内的细菌将乳果糖分解为乳酸和少量的醋酸，使肠道内的pH值迅速降低，腐败细菌生长被明显抑制，导致产氨明显减少[4]。白醋灌肠可以导致肠道呈弱酸性，肠道内产生的氨迅速转化为不吸收的铵(NH4)，随着大便排出体外[5]。同时酸化的肠道促进乳酸杆菌等益生菌的生长，进一步抑制产氨细菌的生长。本研究结果表明，乳果糖联合白醋灌肠较单纯乳果糖治疗可明显降低肝性脑病的发生率，同时对机体血氨的水平降低更为明显，保护肝脏功能，缓解凝血功能紊乱。姜慧英[6]报道，乳果糖联合白醋能提高治疗肝性脑病的疗效，但未阐述乳果糖联合白醋能否预防消化道出血后肝性脑病发生。本研究结果显示，白醋与乳果糖联合预防消化道出血后肝性脑病发生具有较好的疗效，对该类疾病的预防具有重要的指导意义。

肝硬化患者进行智力和心理测验，有助于判断患者是否具有肝性脑病的发生，及病情的严重程度，具有方法简单和费时短等特点。NCT是测量注意功能和运动速度的简单方法，DST是韦氏量表测试成人智力量表中1个子试验，主要评价视觉运动的协调性和准确性的指标[7]。PA是肝脏合成的蛋白之一，其半衰期仅为1.9 d，当肝细胞受损后外周血中迅速反映出来，主要反映肝功能合成功能，是判断肝硬化和肝功能损害的灵敏指标[8]。研究表明，PA水平的高低与肝硬化的严重程度具有明显的相关性，病情越重其水平越低，预后越差[9]。本研究结果表明，乳果糖联合白醋灌肠可降低血氨水平，从而缓解肝功能受损的程度，ALT较对照组明显降低，同时促进肝脏的合成功能，促使肝脏合成和分泌PA，由于血液中的氨水平的降低，减少了由于氨通过血脑屏障导致脑细胞的能量代谢异常和神经递质的紊乱，从而改善脑细胞的能量代谢，表现为NCT和DST较对照组明显改善。

总之，乳果糖联合白醋灌肠预防消化道出血后肝性脑病疗效确切，其机制可能与降低血氨和改善肝功能具有明显的联系。

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Efficacy of Lactulose Combined with White Vinegar Enema in Prevention of Hepatic Encephalopathy after Gastrointestinal BleedingQIAOChun-pinga,SHIJian-pinga,JINNu-yuna,WEIShuang-qina,GUXin-qia,WANGKaia,LIYu-qina,LIXiao-zongb.(a.DeparmentofGastroenterology,b.DeparmentofLaboratory,ShanghaiPudongHospital,Shanghai201300,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy of lactulose combined with vinegar enema in prevention of hepatic encephalopathy after gastrointestinal bleeding,and their impact on the nerve function.MethodsTotal of 90 patients with cirrhosis combined with gastrointestinal bleeding admitted to Shanghai Pudong Hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were divided into observation group and control group according to the random number method,45 cases in each group.The control group received lactulose(oral lactulose 15-30 mL，2 times or 3 times daily,a week for a course);the observation group was given white vinegar enema (white vinegar 100 mL+saline 200 mL,1 time a day,3 days for a course) on the basis of the control group′s treatment.Efficacy after treatment,the levels of plate streaking test time,prealbumin(PA),alanine aminotransferase(ALT),ammonia,number connection test(NCT) and digit symbol test(DST) before and after treatment were observed in each group.ResultsThe incidence of hepatic encephalopathy was 11.1% in the observation group,significantly lower than 33.3% in the control group (χ2=5.207,P<0.05).After treatment,plate streaking test time,ammonia,ALT and NCT were significantly lower than those before treatment(P<0.01),the levels in the observation group were lower significantly than the control group(P<0.01);the levels of PA and DST were significantly increased after treatment than before treatment(P<0.01),the levels increased more in the observation group than the control group(P<0.01).ConclusionThe efficacy of lactulose combined with white vinegar enema in prevention of hepatic encephalopathy after gastrointestinal bleeding is obvious,and its mechanisms may be associated with decreasing blood ammonia and improving liver function.

Key words:Gastrointestinal bleeding; Hepatic encephalopathy; Lactulose; White vinegar enema

收稿日期：2014-10-20修回日期：2015-02-27编辑:伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.054

中图分类号：R747

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3216-03