高频超声在全身麻醉诱导期胃进气检测中的临床应用

张 洲，向诗琪

(重庆市第三人民医院麻醉科 400014)



·论 著·

高频超声在全身麻醉诱导期胃进气检测中的临床应用

张 洲，向诗琪△

(重庆市第三人民医院麻醉科 400014)

目的 探讨实时高频超声监测在全身麻醉诱导期胃进气检测中的临床应用价值。方法 接受全身麻醉下择期手术患者80例，随机分为4组(P10、P15、P20、P25)，使用丙泊酚、芬太尼、顺阿曲库铵麻醉诱导后分别进行面罩压力控制通气，通气气道峰压分别设置为10、15、20、25 cm H2O，于肌松药推注完毕后45、90、135、180 s及气管插管后5 min记录患者脉搏氧饱和度(SpO2)及潮气量，通气期间采用双盲的方法使用听诊及高频超声检测胃进气的发生率。结果 患者潮气量随着气道压力增高而增加，当气道峰压为10、15 cm H2O时，潮气量随着肌松药作用时间而逐渐增加，当肌松药完全起效后达到最高，听诊和高频超声在检测胃进气时没有明显区别，但高频超声检测出胃进气的发生率略高；当气道峰压为20、25 cm H2O时，潮气量随着肌松药作用刚开始时有增加，但达到一定程度后并不再继续增加，高频超声检测出胃进气阳性率明显比听诊法检测阳性率高。结论 使用超声监测有助于发现胃进气，在麻醉诱导期使用气道峰压为15 cm H2O的压力控制通气既可保证高质量的面罩通气，又能最大限度地减少胃进气的发生。

探测器； 高频超声； 床旁超声； 胃进气； 全身麻醉

全身麻醉诱导期通气时造成胃进气是引起胃内容物反流误吸的主要原因之一，如果处理不当将对患者造成严重后果。近年来高频超声在探测体内气体方面的应用广泛，使用高频超声监测胃进气也成了麻醉医生在手术室可选择的手段之一。本文对本院80例患者在全身麻醉诱导期使用高频超声监测胃进气的应用情况进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5～8月本院外科需要全身麻醉的择期手术患者80例，年龄20～50岁，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，男性体质量指数(BMI)为22～26，女性BMI为20～24。患者排除标准：术前预计困难气道患者；既往有严重药物过敏史患者；心功能Ⅲ～Ⅳ级患者；既往有哮喘、肺气肿、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病等肺部疾病患者；气道梗阻或气道肿瘤患者；重度睡眠呼吸暂停综合征患者；拒绝气管内插管者，曾经接受过胃或食道手术患者。将患者随机分为4组，根据诱导期机械通气压力分别命名为P10组(通气峰压10 cm H2O)、P15组(通气峰压15 cm H2O)、P20组(通气峰压20 cm H2O)、P25组(通气峰压25 cm H2O)。各组间的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本次研究通过了本院医学伦理委员会同意，并与所有患者签署了知情同意书。

表1 各组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立静脉通道，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)和无创血压(NIBP)(监护仪型号为德国PHILIPS，IntelliVue MP30)，3 L/min流速半开放面罩吸氧。患者安静后由同一位经验丰富的医师使用B超(迈瑞UMT-200)于剑突下偏右侧位置测量每位患者压力控制通气期间胃蠕动间期胃窦经腹主动脉矢状面上下径及前后径，并计算胃窦矢状面面积和标记测量位置。输液首先以10 mL/(kg·h)速度输入复方氯化钠注射液(浙江济民制药股份有限公司，批号14050711)，输注液体达到5 mL/kg后开始麻醉诱导。所有患者按如下顺序使用相同药物诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号1403121)2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号14042517)。术中麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵持续泵注维持。麻醉诱导时每种药物至少推注30 s，待所有药物推注完毕，患者失去睫毛反射后以四头带固定面罩，双手托住下颌进行面罩通气。所有患者诱导时麻醉机(Draeger Medical GmbH 公司生产的Drager Fabius GS premium)设置呼吸频率15次/分，吸呼比1∶2，氧气流量2 L/min，吸气峰压根据所在组分别设置，面罩通气3 min后进行气管插管。开始控制通气时，每例患者由另一名医师站在其左侧，于剑突下偏左侧位置听诊是否有胃进气，同时使用B超测量胃窦经腹主动脉矢状面上下径及前后径，计算胃窦矢状面面积。听诊者在控制通气时听到“汩汩”声或明显非肺部传导而来的吹风样声音确定为胃进气，超声监测以胃窦区出现面积明显增大的声影或“彗尾征”确定为胃进气[1]。

1.2.2 观察指标 诱导期由专人记录控制通气45、90、135、180 s及气管插管成功后5 min时患者SpO2、潮气量，分别记录两位医师是否认为在机械通气3 min内有气体进入胃部。

2 结 果

2.1 麻醉诱导期肺功能 根据各组预先设定的通气压力，在麻醉诱导期机械通气3 min内，各组患者SpO2均能保持在90%以上，分别为P10组(95.2±3.6)%,P15组(98.9±0.8)%,P20组(99.4±0.4)%,P25组(99.5±0.4)%,各组均没有缺氧情况出现，但P10组SpO2明显比其他3组低(P<0.05)。各组的潮气量明显随着通气压力的提高而升高，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，P10、P15组随着机械通气时间延长及肌松药作用起效、麻醉深度增加，潮气量逐渐有小量增加，但P20、P25组在90 s前升高后不再继续升高，反而是稍有下降。

2.2 各组胃进气监测结果 在对各组患者进行超声监测时P25组有4例患者由于胃部进气太多而无法确定胃窦区面积是否为经过主动脉区的胃窦面积，采用数据为实测最大面积，但都大于诱导前的面积，同样在P20组也有1例患者出现这种情况。在各组确诊胃进气方法对比中，P10、P15组两种方法 差异无统计学意义(P>0.05)，而P20、P25组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 听诊法和超声监测胃胀气结果(n)

注：与本组听诊法比较，▲P<0.05。

3 讨 论

全身麻醉诱导期间，通常麻醉医师采用的是手控呼吸，在患者接受全麻诱导后还没有完全失去自主呼吸前存在呼吸对抗，不同的麻醉医生手控时的压力感不一，导致部分患者可能存在气体进入胃内的情况，即使使用机械控制呼吸，由于设置的潮气量或者气道峰压不一致，这种情况也时有发生，这将导致反流误吸的概率增加[2-3]。

既往判断是否有气体进入胃内，通常采用的手段是在通气的时候使用听诊器在剑突下胃部听诊，但是由于听诊时是通过麻醉医生凭经验判断，缺乏客观性，并且还经常受到肺部的呼吸音及杂音的干扰，因此听诊判断的准确性一直没有得到公认[4]。随着超声技术的推广与麻醉“可视化”的提出，采用高频超声探测体内气体的方法逐渐被应用于临床[5-6]。传统观念认为由于超声不能在气体里传导，因此超声是不能用于探测充气的器官，但高频超声在探测气体时，因为显示出独特的“彗尾征”或其他特异性征象，这就为确诊器官内气体提供了可能[7]。本次研究中使用高频超声在P20、P25组检测出胃进气率分别高达65%、85%，在确定胃进气手段上相比于听诊法具有明显的优势。尽管有学者认为肌松药的运用降低了食道括约肌的功能，增加了胃进气的发生率[8]。

本次研究中所有气道压力下都能够保持SpO2在90%以上，作者认为这是得益于麻醉诱导前的充分吸氧，而且通气时间比较短，尽管如此，P10组也有9例患者SpO2处于95%以下，如果气管插管不顺利或者遇到困难气道这显然是具有非常大的风险。Weiler等[9]认为，为了减少胃进气又要保证SpO2维持在正常范围，通气压力设置在20 cm H2O是一个比较好的选择，但本研究发现，当把通气压力控制在15 cm H2O时既能保证高质量的面罩通气，又能最大限度地减少胃进气的发生。

此外，本研究还发现各组患者潮气量随着通气压力的升高而升高，当气道峰压较低时(10、15cmH2O)随着肌松药作用时间延长，潮气量逐渐增加，而当气道峰压较高时(20、25cmH2O)潮气量很快达到峰值后不再随着肌松药作用时间延长而增加。作者推测这是由于麻醉机显示的潮气量包括进入肺及胃内的气体量总和，当气道压较低时，进入胃内的气体较少，随着肌松药的作用时间延长以及麻醉深度增加，食道括约肌松及胸廓顺应性增加，导致进入胃内气体及进入肺内潮气量都有少量增加；但是当气道压较高时，刚开始机械通气时便有气体进入胃内，随着肌松药作用时间延长，进入胃内的气体已达到一定压力，其增加量逐渐减少，胸廓顺应性也达到了一定程度，所以潮气量不再增加，甚至有小量减少。

综上所述，使用高频超声监测有助于发现胃进气，在麻醉诱导期使用气道峰压为15 cm H2O的压力进行控制通气，既可保证高质量的面罩通气，又能最大限度地减少胃进气的发生。

[1]Brun PM,Chenaitia H,Bessereau J,et al.Ultrasound evaluation of the nasogastric tube position in prehospital[J].Ann Fr Anesth Reanim,2012,31(5):416-420.

[2]Ovbey DH,Wilson DV,Bednarski RM,et al.Prevalence and risk factors for canine post-anesthetic aspiration pneumonia (1999-2009):a multicenter study[J].Vet Anaesth Analg,2014,41(2):127-136.

[3]Richter T,Bergmann R,Knels L,et al.Pulmonary blood flow increases in damaged regions directly after acid aspiration in rats[J].Anesthesiology,2013,119(4):890-900.

[4]Brimacomb J,Keller C,Kurian S,et al.Reliability of epigastric auscultation to detect gastric insufflation[J].Br J Anaesth,2002,88(1):127-129.

[5]Van DP,Perlas A.Ultrasound assessment of gastric content and volume[J].Br J Anaesth,2014,113(1):12-22.

[6]吴道珠，何剑波，倪双双．高频超声检查在气胸中的诊断价值[J]．现代实用医学，2010，22(12)：1354-1355．

[7]Chenaitia H,Brun PM,Querellou E,et al.Ultrasound to confirm gastric tube placement in prehospital management[J].Resuscitation,2012,83(4):447-451.

[8]Ahlstrand R,Thörn SE,Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the effect of rocuronium on barrierpressure[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(9):1098-1105.

[9]Weiler N,Heinrichs W,Dick W.Assessment of pulmonary mechanics and gastric inflation pressure during mask ventilation[J].Prehosp Disaster Med,1995,10(2):101-105.

Clinical application of high frequency ultrasonography in detection of gastric insufflation in general anesthesia induction

ZHANGZhou,XIANGShi-qi△

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingMunicipalThirdPeople′sHospital,Chongqing400014,China)

Objective To discuss the clinical value of high frequency ultrasonographic monitoring in detection of gastric insufflation in general anesthesia induction.Methods 80 patients with elective surgery under general anesthesia were randomly allocated to 4 groups (P10,P15,P20,and P25) and performed the mask pressure controlled ventilation after induction by propofol and fentanyl and cisatracurium,the ventilation peak airway pressure was set as 10,15,20,25 cm H2O respectively.SpO2and tidal volume(mL/kg) at 45,90,135,180 s after muscle relaxant administration and at 5 min after intubation were recorded.The occurrence rate of gastric insufflations detected by auscultation and high frequence ultrasonography with the double blind method.Results The tidal volume was increased with the airway pressure increase.The tidal volume was increased with the muscle relaxant acting time when the peak airway pressure were 10,15 cm H2O,and reached the highest when the muscle relaxant completely took effect,there was no difference between auscultation and high frequence ultrasonography for detection of gastric insufflations,but the occurrence rate of gastric insufflation detected by high frequence ultrasonography was slightly high;under the peak airway pressure of 20,25 cm H2O,the tidal volume was increased at the beginning of relaxant effect,but no longer continued to increase.The positive rate of gastric insufflation detection by high frequence ultrasonography was significantly higher than that by the auscultation method,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Using high frequency ultrasonographic monitoring contributes to detection of gastric insufflations,the peak airway pressure of 15 cm H2O for controlling ventilation during the anesthesia induction period can ensure the high quality ventilation and also reduce the occurrence of gastric insufflation to the greatest extent.

detectors; high-frequency ultrasound; bedside ultrasound; gastric insufflation; general anesthesia

张洲，男，研究生，主治医师，主要从事高龄患者麻醉研究。△

，E-mail：xiangshiqimazui@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.016

A

1672-9455(2015)13-1857-02

2015-01-18

2015-03-16)