内科疑难病的中医临床思维特点与辨治方法探讨



内科疑难病的中医临床思维特点与辨治方法探讨

周德生

（湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南长沙410007）

〔摘要〕内科疑难病的病机特点是病邪胶着、病性错杂、病位深痼、病势峻厉或淹缠；临床上应坚持辨病论治与辨证论治相结合，把握病机特点，尝试多种方法；突破君臣佐使观念，突破配伍禁忌，突破方剂大小；不避毒性药物，不避超大剂量，不避非常规用法。目前疑难病治疗一般责之风、气、痰、瘀、毒、虚等因素，但是总结临床经验，实事求是，必须突破一切疑难病治风、治气、治痰、治瘀、治毒、治虚等思维禁锢，避免坠入一法一方“包治百病”的思维误区。

〔关键词〕内科；疑难病；辨证论治；临床思维

疑难病并不是一个规范的学术名词，一般是指在诊疗过程中，只要具备下述某一个特点的疾病，均可称之为疑难病，即病因复杂未明、多种疾病同发、临床表现疑似、病程缠绵漫长、诊断难以统一、治疗难度较大、久治不愈或无效等，也包括由于目前科学技术水平限制，无法解释出现的一些未曾遇到过的新症状新病种。包括临床上众多的奇病、怪病、宿疾、顽症，以及病情复杂的疾病；可能包括某些功能性疾病、某些精神心理疾病、某些慢性疾病、某些罕见病、某些恶性疾病、众多的综合征和诸多诊断不明疾病等等。内科疑难病占有最大比例，遍及呼吸、心血管、血液、消化、泌尿、内分泌、免疫、神经、精神心理等系统，加强对内科疑难病的中医辨证论治思路研究，有益于中西医结合优势互补，是发挥中医药学科特色和临床优势的有效途径之一。

1　内科疑难病的病机特点

疑难病之所以为“难治”、“不治”、“逆证”、“死证”、“坏病”等，其重要原因乃诊断疑惑。对病因、病理、诊断不明的内科疑难病的中医思维方法，离不开辨病论治与辨证论治，对其病机分析必须做到充分深刻的认识。笔者基于“谨守病机，各司其属”（《素问·至真要大论》）的经典理论，认为内科疑难病的病机特点表现为病邪胶着、病性错杂、病位深痼、病势峻厉或淹缠。正如《南齐书·王晏传》所言：“渊薮亡命，同恶相济”。

1.1病邪胶着

六淫之邪，疫戾之气，七情之极，劳倦之伤，虚则气、血、阴、阳、津、液、精、髓之虚；实则产生郁、寒、热、风、痰、湿、燥、毒、瘀等。不但多种外邪同病，多种内生之邪胶着，往往内外之邪亦同气相求，互相结合为内外合邪，胶结难解，如油之入面，与正气相并，使发病病机更趋复杂。如六郁以气郁为基础；津血同源，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互生，“痰亦可化为瘀”，“血积既久，亦能化为痰水”（《血证论·瘀血》）。风为百病之长，外风内风同气相招；内外之邪，甚则为毒，又“毒寓于邪”，以邪为体，互为因果，性质多端。

1.2病性错杂

任何疑难病都必须明确它的性质，如属阴属阳，属寒属热，属虚属实。内科疑难病的病性，临床多见阴阳错杂、虚实并存、寒热兼夹、升降乖戾，临床治疗难度大。气滞、血瘀、痰凝、食积、水蓄、饮停、肝郁、络阻、痞结、毒留不一而足，而且在一定条件下可以化风化火，寒化热化。内伏邪气，“夫病固疾，加以卒病”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》），久病新邪，外感邪气常随内伏邪气的性质而异，并且其阴阳属性随内伏邪气的性质而变化。

1.3病位深痼

历代医家称内科疑难病的病位为病薮、夙根宿根、入络聚络、血府、骨髓、膏肓等等，皆为深痼之所，药不至焉。究之临床，内科疑难病牵涉的病变部位十分广泛，大到五脏六腑，四肢百骸，小至清窍络脉均可波及，并且其病位复杂、多变，表现为表里相引、上下同病、脏腑传变，故必须随着疾病发展，结合临床思辨来定位。

1.4病势峻厉或淹缠

内科疑难病之所以难于诊疗，其病情危重者可表现病势峻厉，病况急剧恶化，阴阳俱衰，或阳亡阴竭、气随液脱，或阴盛格阳戴阳、阳盛津枯等危候；其病情变化缓慢者可表现病势淹缠，每况愈下，病程漫长，时轻时重，积弱难返，迁延难愈的特点。

2　内科疑难病的治法特点

笔者认为，内科疑难病的治疗要坚持辨病论治与辨证论治相结合，把握病机特点，尝试多种方法治疗。正如《生命价值论的方法论特征·求道不求法》所说：“法无定法，道有常道”[1]。

2.1坚持辨病论治与辨证论治相结合

内科疑难杂病的中医诊治，是以辨证为前提的，辨证则所以知证（症），知证（症）则所以识病。在临床实际中，须做到辨证与辨病的有机结合。在坚持中医主体思维的前提下，借助现代先进检测手段为我所用。实验室及辅助检查用于诊断病情，现代检测手段可弥补中医四诊之不足，丰富诊断疑难病的方法，提高诊断水平，指导合理的处方用药，准确全面的判断预后。一病有一病之专方，一症有一症之专药，临床亦可供辨证论治使用。中医学“辨证论治”的个体化治疗方案能够解决根本问题，尤其对于那些被拟诊为疑难病者。中医临床只有做到“病证结合”，即西医辨病和中医辨证相结合的诊断模式，才能形成对诊断不明的疑难病以正准的认识[2]。将实验室先进的检测技术及辅助检查运用于中医诊断，虽然不能作为绝对依据，但仍具有重要参考价值。只有诊断明确，才能建立以现代医学为基础的流行病学分析及疗效分析，从而建立与中医理论体系相适应的疑难病的精准医疗。

2.2把握病机特点，活法随机用药

对一个主要症状和体征，分析其产生的病机，针对病机进行治疗，即《素问·阴阳应象大论》所谓“治病必求于本”[3]。从临床实践来说，针对病机治病即是治本，疾病才能治愈[4]。针对病机即针对病邪、病性、病位、病势，活法随机用药。《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”虚实夹杂则补泻兼施。虚有气、血、阴、阳、津、液、精、髓之虚；实有寒、热、风、湿、燥、火、气郁、瘀血、痰浊、毒邪，其次应审标本缓急。

疑难病病因隐晦，病机交错，证候多变，其复杂性主要集中在寒热虚实错杂、证候真假及病机相反、并病同病，临证要详辨虚实，分清邪正虚实的轻重缓急，抓主证，这是提高内科疑难病疗效的关键[5]。由于风、气、痰、瘀、毒、虚兼夹多变，故目前疑难病治疗一般责之风、气、痰、瘀、毒、虚等因素。（1）风为百病之长，风邪善行数变，滋生多种病证，用疏风药、祛风药。疏解肺卫、透邪外出、疏调气机、解郁疏肝、升阳止泻、发散火郁、胜湿消肿、宣肺利水通淋、宣阳、透热转气、疏通经络、利咽喉、止瘙痒、行药力等。（2）“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”（《医宗必读·痰饮》），健脾为治痰之要。治痰还须理气，气滞则津液瘀等。对痰的治疗应首分脏腑虚实，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补，如“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）。（3）气郁则阴阳失调，气血乖违，虚实夹杂，清浊相干，于是气滞、血瘀、痰生、火起、风动，诸病丛生。对郁证的治疗当以疏肝理气解郁为大法，还应注意调理脾肺气机升降出入，并辨六郁（气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁），防伤阴。（4）《素问·缪刺论》云：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。”奇病，当指疑难病。《临证指南医案·胃脘痛》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。初为气结在经，久则血伤入络。或久病气机逆乱，气有一息之不通，则血有一息之不行，气滞则瘀血易生。”瘀血与痰浊一样，既是病理产物，又是导致多种病证的病理因素。临床表现瘀血症状者，皆可采用活血祛瘀法。且在应用活血祛瘀法时应掌握主症特点和病的特殊性，采取相应祛瘀方法。（5）毒邪是剧烈、怪异、繁杂、顽固的致病因素。对毒邪所致内科疑难病的治疗当求其因，首辨毒邪的性质，其次辨毒邪病位及兼邪，还须顾护正气。（6）阳气为阴血之引导，阴血乃阳气之根归。阳虚补阳，阴虚滋阴；又阴中求阳，阳中求阴。内科疑难病危重症之液体疗法即是补阴；阴阳两虚，惟补其阳，阳生而阴长。新病补虚调理脾胃为王道，久病补虚而兼解郁滞，陈症兼虚或荡涤以急而或销熔以缓。

2.3尝试多种治疗方法，或者多法联用

《素问·疏五过论》指出：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主。从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。审于分部，知病本始，八征九候，诊必副矣”。内科疑难病患者常有虚实夹杂、正虚邪实、阴阳偏颇、气血偏衰、多脏虚损、湿热胶着、痰瘀互结、寒热错杂等兼夹病机，其治疗也绝非单一治法所能奏效，因此常有阴阳同调、气血同治、补泻兼施、温清并举、敛散并用、升降相因、通塞相随等多法联用的治法。内科疑难病诊治时可选用多种方法联合应用方可取得良好疗效，如中西治法、心理治法、内外治法、正治反治、守方变方。裘沛然[6]将疑难病证中医治法总结归纳为养正徐图、反激逆从、大方复治、内外通贯、培补脾肾、斩关夺隘、随机用巧、医患相得八法。

张仲景开创了多法联用治疗疑难病的先河，其

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》的薯蓣丸（薯蓣、当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷、甘草、人参、川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白蔹、防风、大枣、蜂蜜、酒），用药达23味。治疗虚劳诸不足、风气百疾。该方融补气、温阳、健脾、养血、滋阴、清热、祛风、理气、活血、止咳、平喘等法于一炉，是运用多法联治的典范。临床应用时，可根据患者具体情况及正虚邪侵的侧重，灵活加减运用薯蓣丸。如偏于正虚，又当明辨气血阴阳虚损的侧重点。如气虚为主，则四君子汤重用；阳虚为主，则重用干姜，减小麦冬、干地黄等用量，或再加上附子温振阳气；如血虚为重，则重用干地黄、芍药、当归、阿胶、大枣，还可根据气血互生的理论，加黄芪配方中人参益气生血；以阴虚为主，则可重用麦冬、阿胶，轻用干姜或去干姜之燥。如久病入肾，导致肾虚，则加杜仲、菟丝子平补肾气。如偏于邪侵，则可根据感邪不同加减运用。偏于风寒之邪，可重用桂枝，也可加荆芥、羌活等；偏于风热入侵，则轻用桂枝，加银花、菊花；湿邪为患，则去阿胶之滋腻，加薏苡仁、苍术；感受燥邪，则可加重麦冬用量，并加芦根、玉竹等等。

3　内科疑难病的方剂特点

医者熟识七方十剂之法则，君臣佐使之规范，便可以通治百病。然而，内科疑难病的制方法度，要突破君臣佐使观念、突破配伍禁忌、突破方剂大小。

3.1突破君臣佐使观念

《素问·至真要大论》中所说：“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使,非上下三品之谓也”。古代、近代医家少用“君臣佐使”分析组方结构[7]。因为，方之有解始于成无己，成无己之前，《神农本草经·序》就已提出君臣佐使概念，直到宋代以前，都未对方剂明解君臣佐使具体的药味。所以，内科疑难病的方剂组成不必拘泥于君臣佐使的配伍，应当针对病机，以变应变，圆融活法，重视发挥医师的创造性。《灵枢·九针十二原》称之为“以意和之”。如姜良铎[8]等从状态论治临证思维的指导下，合理把握整体状态，根据宏观与微观、大系统与子系统的动态病理变化，针对不同层次的状态选用角药进行组方。角药的配伍可有君臣佐使，亦可有君一臣二；亦可有君一臣三佐五，而组成不同方剂。角药组方奥妙无穷，变化多端，对复杂的疑难杂病有良好治疗效果。

3.2突破配伍禁忌

配伍禁忌为在复方配伍中，有些药物应避免合用。《神农本草经·序例》指出：“勿用相恶、相反者。”五代后蜀韩保升修订《蜀本草》时，首先统计七情数目，提到“相恶者六十种，相反者十八种”。金元时期概括为“十八反”（《儒门事亲》）和“十九畏”（《医经小学》）。“十八反”和“十九畏”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。张仲景用赤丸方（乌头、半夏、细辛、茯苓），甘遂半夏汤（甘遂、甘草、芍药、半夏）治疗疾病，《医宗金鉴》中海藻玉壶汤（海藻、昆布、贝母、半夏、青皮、陈皮、当归、川芎、连翘、独活、海带、甘草），后世许多著名方书皆载有反药并用方。《中华人民共和国药典》2010年版亦载有反药并用成方数首（一部共收录成方制剂1 062个品种，其中含反药配伍的成方制剂11个，包括含十八反药对的品种化癥回生片、木香槟榔丸、补脾益肠丸、女金丸、十香返生丸5个，含十九畏药对的品种阳和解凝膏、安阳精制膏、少林风湿跌打膏、庆余辟瘟丹、周氏回生丸、通窍镇痛散、十香返生丸7个，既含十八反又含十九畏药对的品种十香返生丸1个），现在许多临床经验用这类方剂多以其相反相成的作用而治痼疾、险症、并病同病等等各种疑难病。王道坤[9]破格用药治疗疑难病，如附子与半夏同用，白及与甘草同用，党参与五灵脂同用，结合患者的症状特点及身体状况进行细心辨证，创新思路，大胆用药，疗效显著，且安全。

3.3突破方剂大小

内科疑难病制方不要过于顾及方剂药物组成药味的多寡，每味药物用量及每服方剂剂量的多少。《素问·至真要大论》中所说：“君一臣二制之小也，君一臣三佐五制之中也，君一臣三佐九制之大也”。张从正《儒门事亲·七方十剂绳墨订》云：“有君一臣二佐九之大方……病有兼证而邪不专，不可以一二味治者，宜君一臣二佐九之大方。”指出内科疑难病病情复杂，病邪兼夹，一二味的小方难以胜任，必须用复方大方才病证相合。喻嘉言《寓意草·答门人问州守钱希声先生吐血治法》归纳为：“大病需用大药”[10]。大药即药味多、药力猛、剂量大、配伍关系复杂的方剂。有学者认为，那些久治难愈的疑难病，往往是病情危重、证候复杂的多层次、多元化矛盾的现象，而且病情出现双向性的两极差异，常常是寒热互见、正虚邪实、升降逆乱、阴阳两损、气血同病等脏腑多种矛盾病机存在，只有复方大方重剂才能取得良好的临床疗效[11]。

但是，民间验方(又称偏方、土方、民间秘方)是流传在民间的防治疾病的有效方剂，是民间医疗实践经验的结晶，具有简、便、廉、验的特点[12]。某些单方、验方往往药少量大，功专力宏；或者药少量轻，以小胜大，“四两拨千斤”，单方治大病，也是内科疑难病治疗的临床选择之一。

4　内科疑难病的用药特点

治疗内科疑难病，一般强调安全、有效、经济、简便的常规用药原则，不要轻易尝试“离奇方法、特效秘方、稀有药材、贵重药物、特别引子”，但是，也要广开思路、独辟蹊径，不避毒性药物，不避超大剂量，不避非常规用法。正如《易经·系辞》所云：“穷则变,变则通，通则久。”

4.1不避毒性药物

药本有毒之物，药物以气味偏性为用，皆非日常之品，毒性药物更甚。《尚书·说命》称：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳。”尽管治疗内科疑难病不避毒性药物，并且毒性药物的瞑眩反应是内科疑难病的疗效表现之一，但临证中仍然坚持“无使过之”的用药原则。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”《伤寒杂病论》治疗内科疑难病以毒攻毒，善于使用附子、乌头、巴豆、水蛭、蜘蛛等金石药、虫类药、大毒药，在药物炮制、用量、剂型、辨证用药等方面为后世确立了规范。又如朱良春[13]治疗内科疑难病强调“专方专药与辨证论治相结合”，特别是虫类药的应用，必须先认识各种虫类药的毒性，严格掌握其剂型与剂量，掌握每种虫类药的功效，合理选用，遵守扶正以祛邪，祛邪不伤正的治则，方可达安全、有效之治病目的。

4.2不避超大剂量

治疗疑难病必须抓住主要环节突破，有人主张中药大剂量冲击疗法[14]，出奇攻疾。从古至今不乏有医家在治疗某些疾病时以所谓超大剂量中药组方，在相对安全的前提下，取得了临床疗效。吴又可治温疫擅长使用超大剂量的大黄，借其通腑泻热之功，使温毒之邪从大便而解。张景岳因擅长于超大剂量应用熟地黄，而有“张熟地”之雅称。王清任发展了活血化瘀理论，其治中风偏瘫诸症，以益气活血为总的治则，创补阳还五汤，方中黄芪剂量用至四两，其超大剂量应用黄芪的经验，至今对临床仍有借鉴意义。张锡纯在《医学衷中参西录》中设专篇“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”，或峻药（药性峻烈或有毒之品，如硫磺、鸦胆子、大黄、甘遂等）重用，或峻药轻用；或平药（其味较淡，药性平和之品，如白茅根、山茱萸、白芍、瓜蒌仁等）重用，或平药轻用；或重药（药质沉重，如贝壳类、金石类）重用，或重药轻用；或轻药（药物质轻，如植物药之花、叶，动物之壳衣）重用，或轻药轻用，所遇重病怪疾、沉疴顽症，因时、因地、因人斟酌，不拘成见，总以药病相当，以胜病为主。

4.3不避非常规用法

中医剂型有汤剂、丸剂、散剂、栓剂、洗剂、软膏剂、糖浆剂等等，临床时根据疾病的缓急选用合适剂型。《汤液本草·东垣用药心法》说:“汤者‘荡’也，去大病用之；散者‘散’也，去急病用之；丸者‘缓’也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也”。另外，还要根据患病部位、病情需要和药物的特性，选定最佳的给药时间。如《圣济总录·服药法》记载：“病在胸膈以上者，先食后服药，病在心腹以下者，先服药后食，病在四肢血脉者，服药宜空腹而在旦，病在骨髓者，服药宜饱满而在夜，此用药之常法也，若卒病受邪，则攻治宜速，岂可拘以常法。凡服利汤，贵在侵早，仍欲稍热，若冷则令人吐呕，又须澄清，若浊则令人心闷，大约分为三服，初与一服，宜在最多，乘病患谷气尚强故也，次与渐少，又次最少，若其疏数之节，当问病患，前药稍散乃可再服。凡服补益丸散者，自非衰损之人，皆可先服利汤，泻去胸腹中壅积痰实，然后可服补药，应服治风汤散，皆须三五剂，若有久滞风病，即须倍此，乃至百余日可瘥，又当斟酌所宜，伤寒时气，不拘旦暮，当即亟治，其服药亦不可拘以常法，庶使病易得愈，不致传变，是以小儿女子得病，益以滋甚者，良由隐忍冀差，不即治之也。”

5　结语

内科疑难病的诊治要重视总结临床经验，实事求是，杜绝虚假，必须突破疑难病治风、治痰、治瘀、治气、治毒、治虚等[15-19]思维禁锢，避免坠入一法一方“包治百病”仍然“效如桴鼓”中医神话的思维误区。诊疗内科疑难病实际情况是，可能药到病除，也可能无效或者不治，追求一个个中医神话只能加速中医的毁灭。尽管内科疑难杂症的临床表现复杂，但和常见内科疾病一样，都是内在病理变化的反映。因此，不要被其表面现象迷惑，必须应用已有的理论知识，对出现的临床症状进行认真分析，抓住疾病的内在本质，判定其病机特点，活法图治。《景

岳全书·传忠录》云：“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病。”基于目前医学发展水平，疑难病例大多是典型病例的复杂情况，也可能是罕见病例或者最新确诊病例，极少数可能是尚未认识的疾病，真正的疑难病例是不存在的。因此，内科疑难病的诊治需要临床医师拓展知识面，熟悉新进展，坚持科学思维，坚持临床实践，不断探索，不断创新，及时总结经验。只有如此，才有可能使疑难病诊断不疑、治疗不难。

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（本文编辑李路丹）

To Investigate the Clinical Thinking Characteristics and Treatment Methods of the Difficult Internal Medicine Disease of TCM

ZHOU Desheng

(Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410007, China)

Abstract〔〕The pathogenesis characteristic of the difficult internal medicine disease is the miscellaneous pathogenic factors, mixed disease, embedded disease or severe flooding; The clinic should insist on the treatment based on syndrome differentiation combined with disease differentiation, grasp the characteristics of the pathogenesis and try a variety of ways; We should break through the concept of monarch, minister, assistant and guide in TCM prescription, incompatibility, and formula size; Don't avoid using toxic drugs, large doses, abnormal usage. Currently, the treatment of difficult internal medicine disease is owe to the wind, Qi, phlegm, stasis, poison, virtual and other factors. However, suming up clinical experience, seeking truth from facts, we should break through all the treatment of the difficult internal medicine disease of wind, phlegm, stasis, Qi, poison, empty and other thinking imprisoned, to avoid falling into a method of " guarantee to cure all diseases" myth of thinking.

Keywords〔〕internal medicine; difficult disease; treatment based on syndrome differentiation; clinical thinking

〔作者简介〕湖南中医药大学普通高等学校教学改革研究一般项目（201437）。 周德生，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事中西医结合神经内科、中医各家学说、马王堆医学研究。

〔收稿日期〕2015－09－10

〔文章编号〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.002

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R25