朱世楷主任医师治疗慢性糜烂性胃炎学术经验拾萃



朱世楷主任医师治疗慢性糜烂性胃炎学术经验拾萃

赵克学1. 2

（1．南京中医药大学，江苏南京210046；2．南京中医药大学附属无锡市中医医院，江苏无锡214071）

〔摘要〕朱世楷主任医师从事脾胃病临床工作50余年，治疗慢性糜烂性胃炎疗效佳，经验独特：慢性糜烂性胃炎临床表现不一，临证需细心分辨；胃镜病理识别、宏观微观结合；兼顾脏腑关系，注重通法运用；常规治法效微，结合体质辨证；辨证辨机论治，对药剂型多样；注意生活调摄，留意饮食事项。

〔关键词〕慢性糜烂性胃炎；微观辨病；体质辨证；通法；朱世楷

朱世楷,南京中医药大学附属无锡市中医医院主任医师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局2014年全国名老中医药专家传承工作室指导老师，1995年被评为“江苏省中西医结合名专家”。朱老师师从全国著名中医肝病专家邹良材先生，从事临床工作50余年，在脾、胃、肝、胆疾病的中西医结合诊治方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸侍诊学习，获益匪浅，现将朱老师治疗糜烂性胃炎之学术经验介绍如下，以飨同道。

1　学术经验

根据慢性糜烂性胃炎（chronic erosive gastritis, CEG）症状与特征,本病归属于中医学“胃脘痛”、“嘈杂”、“返酸”、“胃痞”范畴。在慢性胃炎悉尼系统分类中把CEG归属于特殊类型胃炎，内镜将其分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。临床研究发现内镜下非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎都可见伴有糜烂，表现为平坦或是隆起，糜烂表现为扁平者称扁平糜烂型胃炎，表现为隆起者称隆起糜烂型胃炎，又称疣状胃炎或痘疹样胃炎,由于该病容易发生肠上皮化生及不典型增生[1],有导致癌变的可能,近年来较多引起研究者的关注。确诊糜烂型胃炎主要依据胃镜检查和胃黏膜活组织检查。本病具体发病原因尚不十分清楚,可能与幽门螺杆菌(Hp)感染、药物、食物的不良刺激、胆汁返流、精神压力等有关[2]。朱老师总结多年临床实践，认为Hp阳性的CEG发病与Hp密切相关，Hp阴性的CEG病因病机非常复杂。糜烂性胃炎常由于外感湿邪，饮食不节，情志失畅，或脾胃虚弱而发病。本病病位在胃，病性属于本虚标实，本虚以脾胃虚弱为本，标实需分清湿、热、气滞、瘀、毒之不同。内镜分型为扁平糜烂型胃炎和隆起糜烂型胃炎，CEG一般病程长，治疗难度相对较大,并且慢性隆起糜烂型胃炎的治疗难度较扁平糜烂型胃炎更大。

1.1临床表现不一，临证细心分辨

CEG临床表现多以慢性上腹部不适、疼痛、泛酸和嗳气为主要症状,但亦可无任何症状。临证思维需灵活仔细，部分患者常畏惧胃镜检查，对于临床疗效不佳患者，应尽快说服其进行胃镜检查。症状之轻重与胃黏膜的病变程度并非一致，部分老年患者没有上腹痛等不适症状，查胃镜提示隆起糜烂型胃炎程度较重。部分患者体检CA72-4升高，亦应行胃镜检查。对于心脑血管疾病患者，需根据其病情停用相关药物，抑或加用保护胃黏膜药物。对于舌苔厚腻的老年患者，使用中药不宜过于辛燥，防止损伤阴液。对于合并关节痛的患者，则非甾体类抗炎药需慎用。对于反复发作的患者，需在停抑酸药及抗炎药一段时间后查Hp，对于合并胆汁反流的患者，医生常认为胆汁反流不会感染Hp，朱老师临床观察发现胆汁反流患者感染Hp的机率也很高，Hp的根除更有利于患者的治疗。对于焦虑情绪者，尤其对于更年期前后的女性患者，应耐心劝说其减轻思想负担。对于反复感染Hp的患者，可适当使用中药增强其体质，并告诉其分餐，将有利于疾病康复。舌边尖有瘀斑、舌下明显者，即使无胃脘刺痛，也需适当加以活血药。乏力者，不能一味使用补药，使用补药症状改善不明显者，酌加祛湿药往往收效明显。

1.2胃镜病理识别，宏观微观结合

CEG的确诊需依赖胃镜检查和胃黏膜活组织检查，前者可直观识别糜烂性胃炎病变范围、程度，后者可微观识别炎症情况、腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生、恶变情况。宏观、微观检查结合，更能反应出疾病本质。不完全大肠型肠上皮化生与胃癌发病关系密切，中重度肠化生和异型增生可视为肠型胃癌的癌前病变及癌变危险性的重要标记。因此，对于中重度肠化生、异型增生的患者需保持高度的临床警惕性、定期黏膜活检及适当治疗是动态监测黏膜病变、提高早期胃癌诊治率的关键。若患者存在腺体萎缩、轻度肠上皮化生、轻度异型增生，可用中药进行干预，并定期随访。

1.3兼顾脏腑关系，注重通法运用

CEG病位在胃，与肝、胆、脾密切相关，患者表现有右上腹不适、右上腹胀、右上腹疼痛、易怒、抑郁、脉弦，诸症不必悉具，但见一症便是，须选用疏肝平肝药物，气滞明显者，药用青皮、枳壳；疼痛明显者，药用川楝子、延胡索；抑郁者，药用春柴胡、郁金；易怒者，药用春柴胡、生白芍、黄芩，其中生白芍用量常在20~30 g；兼见湿热者，药用青蒿、黄芩；兼瘀血者，炒白芍、赤芍同用；口苦者，朱老师认为患者胆汁不循常道，则药用黄芩、茵陈，或患者胆囊术后无口苦者，朱老师认为患者胆囊功能已经受损，仍用春柴胡、炒白芍、郁金疏肝柔肝利胆以助肝之升发、胆之疏泄防止肝胆横逆犯胃，郁金量小，常用3~6 g；临床糜烂性胃炎兼有腹泻者，通常胃肠同病，朱老师常谓脾升脾健有利于胃之功能恢复，药用荷叶、炒白术以升清健脾止泻。

胃为六腑之一，六腑以通为用，通肠腑有利于胃之和降，通法的范围很广，脾胃之湿，化湿也为通法，叶天士云半夏、厚朴通补阳明，朱老师对脾胃湿蕴常用法半夏配伍厚朴，厚朴用量为10 g；阳明热炽，使用清热泄热之品热清腑自通，常用生石膏30 g，黄连3 g；对于夹瘀血者，化瘀助胃腑之通，用赤芍、桃仁；对于气滞者，用枳壳、槟榔，则气通胃腑之气亦通。总之，注意脏腑之间关系，注重通法运用、选药灵活才会增强疗效。

1.4常规治法效微，结合体质辨证

在临床实际中，使用常规治法治疗糜烂性胃炎，部分患者服药时间已久，但疗效欠佳，朱老师根据患者体质辨证常可收到明显疗效，目前的证型未能反映出其最主要的病变本质，而通过体质辨证可科学地得出其病性和病位的分布规律，能更加科学、直观、准确地反映CEG的病变本质。朱老师通过多年临床实践观察发现，CEG患者以气虚质、湿热质、气郁质多见，阳虚质、瘀血质不多见，阴虚质极为少见。体质与中医证型有一定相关性，其中气虚质患者以虚寒证多见，患者表现为受凉、或进食生冷之品后出现胃脘痛或腹泻，喜饮热水；湿热质、阳虚质患者兼气滞证多见，因为湿热黏滞易阻气机、阳虚气之推动乏力均易导致气滞；气郁质患者与其平素性格情志关系密切，主要证型为郁热证，病久可见瘀热互结。体质类型决定着CEG患者的证型归属及病情变化，因此通过中药辨证治疗结合体质类型用药，可获得明显的疗效。对于气虚质患者，朱老师常用六君子汤加减，酌加桂枝温阳化气；湿热质患者，常用平胃散加土茯苓，认为土茯苓可祛湿清热而不伤胃阳；气郁质患者，常用四逆散加郁金，认为郁金可理气解郁；阳虚质患者，若经常腹泻，常用理中汤加辣蓼草，若腹痛为主，朱老师则用小建中汤加减；瘀血质患者药用丹参饮合失笑散加减。阴虚型可用益胃汤加减。朱老师强调，在强调体质的同时，也需辨证加减用药，气虚质、湿热质、阳虚质、瘀血质、阴虚质患者服药时间可适当延长，对于气郁质患者服药疗程不宜过长，防止耗气伤阴，同时注重条畅患者情志。总之，从中医体质角度探讨CEG的辨证分型，并结合体质规律进行论治是目前急需探讨的方向，同时从理论及临床研究中可知此治疗思路对CEG具有重要的指导意义，可为CEG的治疗提供一种新的思路。

1.5治疗衷中参西，相对各取所长

无论扁平糜烂型胃炎还是隆起糜烂型胃炎，若Hp阳性，朱老师用三联疗法或四联疗法根除Hp；对于胆汁反流明显者，朱老师建议在口服中药基础上加用铝碳酸镁中和胆汁酸；非甾体类等药物损伤胃黏膜者，朱老师常让患者停用胃黏膜损伤药物，若患者不能停用，则嘱其口服抑酸药或保护胃黏膜药物；若患者Hp反复出现，常用抑菌之黄连、三七、蒲公英等中药治疗；CEG患者胃黏膜病理提示萎缩，常用八月札、紫丹参、莪术；胃黏膜病理提示肠上皮化生，常用生薏苡仁、白花蛇舌草；胃黏膜病理提示轻中度异型增生，常用生薏苡仁、黄毛耳草，并嘱患者治疗3月后复查胃镜及病理；对于合并重度异型增生者，再次查胃镜及病理了解患者是否恶变，建议患者行外科手术；对于久治不愈的病理提示异型增生的慢性隆起糜烂型胃炎患者，朱老师也建议采用胃镜下氩气灼除等治疗方法。朱老师在CEG治疗方面，衷中参西，各取所长，采用更有益于患者的治疗方法。

1.6辨证辨机论治，对药剂型多样

朱老师认为，CEG的治疗应辨证与辨机相结合，辨证与病机认识是在病理认识基础上形成的，相同的病机可用基本相同的治法，不同的病机必须用不同的治法，临床上，需要抓住病机的要素：即病因、病位、病性和病势，做到“谨守病机，各司其属”。朱老师将CEG分为4个证型论治：脾胃气虚型以香砂六君子汤加减；肝胃不和型以四逆散合旋复代赭汤加减；肝胃郁热型以化肝煎合左金丸加减；湿热中阻型以清中汤加减。辨机论治体现疾病发生发展的变化，如肝胃不和型糜烂性胃炎病位在胃、肝，病因由于气机郁滞，病性属实，久病或用药疗程过长，可能兼有阴伤、气虚、郁热等；肝胃郁热型糜烂性胃炎易造成瘀热内结之趋势，治疗需要根据病机动态变化适当调整用药，才能收到较好疗效。朱老师常谓扁平糜烂型胃炎较为容易痊愈，隆起糜烂型胃炎则难以治愈，用药有所区别，其治疗扁平糜烂型胃炎注重清热解毒，治疗隆起糜烂型胃炎侧重于活血散结。此外，朱老师喜用对药：丹参、檀香配伍，檀香量常用3 g，两者同用活血理气止痛效果显著；八月扎、莪术配伍，两者同用疏肝理气，散结止痛效果明显增强；生薏苡仁、黄毛耳草配伍，两者同用利湿清热、解毒消肿效果显著。此外，患者症状明显，朱老师常使用汤剂，“汤者，荡也”，起效较快，患者症状缓解后朱老师将汤剂改为散剂或丸剂缓图，一则可以节省药物资源，二则服用方便。1.7注重生活调摄，留意饮食事项

CEG病程长，治愈难度大，患者注重生活调摄

及饮食非常重要。对于易怒或抑郁患者，反复嘱咐其保持情志舒畅；对于习于夜生活的患者，嘱咐其减少次数；对于服用非甾体类消炎药的患者，嘱咐其饭后服用，加用保护胃黏膜药物。饮食上忌食粗糙和刺激性食物，少吃难消化、易胀气的食物，注意营养均衡，饮食有规律，不可过饥过饱或不吃早餐。这样，在药物治疗的基础上，时时注重生活调摄、处处留意饮食，才能使疾病更快愈合。

2　典型医案

患者王某某，男，62岁。患者因“间断胃脘灼痛7年，加重半月”于2014年8月27日就诊，患者近7年间断出现胃脘隐痛，在外院多次查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂，Hp阳性，服用根除Hp药物治疗后多次复查Hp阴性。疼痛发作时，间断口服西药PPI制剂及保护胃黏膜治疗5年，后因患者顾虑西药副作用，改为口服保护胃黏膜药物治疗，近2年也多次口服黄芩、黄连、蒲公英等清热药为主的中药汤剂治疗，就诊前半月患者觉胃脘疼痛加重，至当地医院查胃镜：慢性隆起糜烂型胃炎，Hp阴性，病理：重度肠上皮化生，重度萎缩性炎，轻度不典型增生。遂就诊于朱老师，症见：胃脘烧灼痛，吸烟后更为明显，进食稍多觉不易消化，二便可，舌淡红，苔白厚腻，脉左沉缓无力，右沉弦。患者形体消瘦，面色白。朱老师谓常法效微，究其体质，患者属气虚质。治以益气健脾化湿，拟方六君子汤加减：炒党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，干姜3 g，黄连3 g，海螵蛸30 g，白及10 g，八月札10 g，莪术10 g，菝契15 g，吴茱萸3 g，紫丹参15 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，早晚2次饭后温服。嘱咐患者忌食粗糙和刺激性食物，禁食海产品，少吃豆类等易胀气的食物。二诊：2014年9月3日。胃脘灼痛感减轻，纳可，舌偏红，舌中根部苔黄厚，脉左沉无力，右沉略滑。原方加生薏苡仁30 g，14剂。三诊：2014年9月17日。服药后已无胃脘灼痛，舌偏红，舌中根部苔黄厚减轻，脉左右沉无力。治疗在原方基础上加炙黄芪15 g，14剂。患者先后服药5月，至当地医院复查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，病理中度肠上皮化生，中度萎缩性炎，轻度不典型增生消失。半年后随访，患者诉近半年无明显不适。

按语：此例患者病程久，曾服用中西药治疗少效，前医治疗CEG多从“炎”字着眼，使用清热解毒药。患者症情加重求诊于朱老师，所患慢性隆起糜烂型胃炎，存在萎缩、肠上皮化生、轻度异型增生，朱老师使用中药进行干预治疗。根据常法效微，究其体质的观点，患者属气虚质，药用六君子汤加减；脉沉主里，苔厚腻，沉缓主里湿，朱老师药用干姜、吴茱萸入里祛湿；患者胃脘烧灼痛，吸烟后更为明显，烟为辛热之品，加黄连清热，且可防止它药辛热，加白及护膜；患者胃黏膜病理显示重度肠上皮化生，重度萎缩性炎，轻度不典型增生，朱老师加用八月札、莪术疏肝理气，散结止痛，隆起糜烂型胃炎加用丹参活血散结。在主要治疗方案不变的基础上，细心斟酌加减。患者复查胃镜提示萎缩、肠上皮化生减轻，不典型增生消失，嘱患者生活中注意饮食调节，患者症状半年内无复发，疗效显著。

参考文献：

[1]贾建中,马佑平,耿继梅,等.隆起糜烂性胃炎256例临床病理分析[J].中华消化内镜杂志,2003,20(4):270-271.

[2]方圻.现代内科学[M].北京:人民卫生出版社,1995:1 905.

（本文编辑贺慧娥）

数。T 38.9℃，血常规检查：WBC： 15.6×109。西医诊断：阴囊坏疽。中医诊断：囊脱（毒邪炽盛证）。治法：清肝利湿，解毒消肿。方拟龙胆泻肝汤合仙方活命饮加减：龙胆草15 g，金银花10 g，黄芩10 g，栀子10 g，车前子10 g，防风10 g，白芷10 g，当归10 g，乳香10 g，没药10 g，炮山甲5 g，柴胡9 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。同时予以头孢唑肟钠静脉滴注，日2次，每次2 g（溶于100 mL生理盐水中），连用7天；溃疡处用橡皮生肌膏纱条外敷，阴囊余处用如意金黄散、矾冰液调敷。二诊：2010年6月28日。上药服3剂后，患者疼痛明显缓解，阴囊红肿稍减轻，溃疡面基底淡红，有少量脓血性渗液。口干，纳食尚可，小便黄，大便干结，夜寐可，舌红，苔薄黄，脉弦。T 36.7℃。守方继服，少佐以养阴之品。上方去防风，加生地黄15 g，熟大黄10 g。7剂。仍用如意金黄散外敷，溃疡面放置庆大霉素纱条引流。三诊：2010年7月5日。上药服用7剂后，患者阴囊肿痛明显减轻。查体：阴囊皮色正常，溃疡面基底鲜红，可见肉芽组织。小便正常，大便偏稀，舌淡红，苔薄，脉弦细。仍用如意金黄散外敷，溃疡面放置庆大霉素纱条引流。患者全身及局部症状基本消失，腐烂停止，新肉始生，虽有余热，当以益气养阴为主。方拟圣愈汤加减：熟地黄15 g，生地黄10 g，人参10 g，黄芪20 g，白芍10 g，玄参10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，金银花10 g，黄柏10 g，乳香10 g，没药10 g。四诊：2010 年7月12日。服上药7剂后，患者症状基本消失。查体：阴囊无红肿，阴囊溃疡已近收口，约0.5 cm× 0.5 cm大小，基底淡红，无渗液。T 37.6℃。血常规检查：WBC：6.5×109。舌淡红，苔薄白，脉弦。仍以上方5剂巩固。

Academic Experiences Collection from Chief Physician Zhu Shikai in Treatment of Chronic Erosive Gastritis

ZHAO Kexue1,2

（1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, Jiangsu 210046, China; 2. Wuxi Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi, Jiangsu 214071, China）

Abstract〔〕Zhu Shikai, a chief physician, has worked on treating stomach and spleens diseases for more than 50 years. He has rich and unique experience in the diagnosis and treatment of erosive gastritis. Erosive gastritis exhibit different clinical manifestations and the clinical syndrome should be differentiated carefully. The disease can be identified by gastroscope and pathology, combined with grand and macro. We should pay attention to zang-fu organs relationship and the obstruction -removing therapy. The conventional method shows less effect, so can combine with constitutional syndrome differentiation. Treatment based on syndrome differentiation and pathogenesis, couplet medicines and diverse dosage form. The regulation of life and diet should be paid attention.

Keywords〔〕chronic erosive gastritis; micro -differentiation of disease; constitution differentiation; obstruction -removing therapy; Zhu Shikai

〔作者简介〕赵克学，男，副主任中医师,研究方向：脾胃病临床研究。

〔基金项目〕国家中医药管理局“2014年朱世楷全国名老中医药专家传承工作室建设项目”资助。

〔收稿日期〕2015-06-26

〔文章编号〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.013

〔文献标识码〕B

〔中图分类号〕R256.3