11例恶性胆道梗阻患者行胆道金属支架引流联合射频消融术的护理

郜琳娜，郭巧珍，张良满

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

※外科护理

11例恶性胆道梗阻患者行胆道金属支架引流联合射频消融术的护理

郜琳娜，郭巧珍，张良满

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

总结11例恶性胆道梗阻患者经内镜行胆道金属支架引流联合射频消融术的护理经验。其护理要点包括术前做好心理护理，完成术前检查及用药；术后密切观察病情变化，做好急性胰腺炎、胆道穿孔、胆管炎及胆道出血等并发症观察及护理；做好鼻胆管护理，避免发生鼻胆管堵塞或脱出；出院指导说明复查的项目及频次，避免支架滑脱、移位的注意事项。本组11例患者顺利完成手术，术后并发急性胰腺炎患者1例、发热1例、胆道出血1例，经积极治疗和护理，症状好转，顺利出院。

恶性胆道梗阻；胆道支架；射频消融术；护理

经内镜放置胆道支架进行减压引流是治疗恶性胆道梗阻最常用的姑息性方法[1-2]。但放置支架对肿瘤生长无抑制作用，仅能解除胆道梗阻，肿瘤组织的不断生长常导致胆道支架发生堵塞，缩短了支架通畅期，患者需要反复更换支架，这不仅增加了患者医疗费用还严重影响了患者的生活质量[3-4]。采用双极射频消融导管进行射频消融术,可直接杀死胆管内肿瘤细胞，解决目前胆道支架容易出现的再闭塞问题，可有效延长支架畅通期,改善患者生存质量，成为目前姑息性治疗方法的较新技术。2014年2—10月我院收治11例恶性胆道梗阻患者成功施行经内镜下胆道金属支架引流联合射频消融术，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

恶性胆道梗阻患者11例，男7例，女4例；年龄53～77岁，平均年龄62.3岁。患者健康状况即卡式评分[5]平均为 72.5 分;术前经 B 超、CT、MRCP、ERCP检查确诊：胆管癌1例；胆囊癌侵犯胆管7例；胰头癌3例。 患者血清总胆红素181.4～602.1（226.2±72.3）μmol/L，谷氨酸转氨酶（97.6±34.1）U/L，碱性磷酸酶（89.3±26.5）U/L，谷氨酰转移酶（253.4±85.2）U/L。 临床表现为中、重度皮肤、巩膜黄染，纳差，厌油，腹胀，皮肤瘙痒，大便陶土色，尿黄等。6例伴有少量腹水。11例恶性胆道梗阻患者经内镜下放置胆道金属支架引流联合射频消融术。患者均于术前0.5 h给予抗菌药物静脉滴注，皮下注射奥曲肽0.1 mg，肌内注射盐酸哌替啶50 mg或地佐辛注射液10 mg，安定注射液10 mg，间苯三酚注射液40 mg。术中插入十二指肠镜至十二指肠降部，经主乳头选择性插管，至胆管后造影，以明确肿瘤压迫的位置及狭窄的长度，采用8.5 Fr扩张管扩张胆管狭窄部分后，循导丝插入双极射频消融导管至狭窄处,将功率设置为10 w，每次消融组织长度为2.5 cm，宽度为0.5 cm，狭窄处近侧分3次向远侧进行射频消融治疗，消融时间为每次40 s。射频消融后留置金属胆道支架进行引流。术后患者黄疸逐渐消退，皮肤瘙痒等症状减轻或消失，肝功能指标较术前显著改善：术后第7天11 例患者总胆红素为（118.4±61.7）μmol/L，谷氨酸转氨酶（52.2±15.6）U/L，碱性磷酸酶（42.8±14.4）U/L,谷氨酰转移酶（175.8±64.6）U/L。1例患者出现发热,给予物理降温48 h后，体温降至正常;1例患者术后并发急性胰腺炎，遵医嘱应用抑酸、抑酶、抗感染、补液等治疗3 d后血清淀粉酶降至正常；1例术后并发胆道出血，经补充凝血因子、局部应用止血治疗2 d后缓解。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于经内镜下胆道金属支架引流联合射频消融术是近年来新开展的技术，患者及家属对此治疗方式不了解，恶性胆管梗阻患者大多是癌症晚期，所以患者术前常有不安、焦虑、抑郁等不良情绪；手术是在患者清醒状态下进行，可导致患者产生恐惧心理。因此术前护士需耐心、细致地与患者及家属进行沟通与交流，主动宣教疾病和手术的相关知识及术中、术后的注意事项，介绍手术的大致过程、专家技术水平，介绍成功病例，对患者进行心理疏导，以减轻患者的思想负担，帮助患者建立战胜疾病的信心。对患者心理进行正确评估及心理疏导是实施治疗计划的前提[6]，本组患者在沟通及宣教后均积极配合手术。

2.1.2 术前准备 因术中使用的造影剂含碘，术前行碘过敏试验；完善各种检查，如心电图、出凝血时间、血常规及生化检查、心肺功能等，以评估患者的全身状况。患者术前禁食8 h、禁水4 h，去除活动性义齿及随身佩戴的金属物品，穿着无扣患服。术前口服达克罗宁胶浆10 mL达到咽部麻醉及祛泡的目的。术前0.5 h给予抗菌药物静脉滴注，皮下注射奥曲肽0.1 mg，肌内注射盐酸哌替啶50 mg或地佐辛注射液10 mg，安定注射液10 mg，间苯三酚注射液40 mg。本组患者均遵医嘱完成术前用药。

2.2 术后护理

2.2.1 术后病情观察 术后持续进行心电监护24～48 h，监测生命体征，密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状及腹部体征，评估胆道金属支架引流情况。观察患者有无血压下降并心率加快，排除胆道出血的发生。发热的主要原因可能是由于胆道黏膜损伤或肿瘤细胞坏死后产生的吸收热造成，也有可能提示胰腺炎和胆道感染，本组有1例患者术后并发胰腺炎，术后3 d体温波动在37.0～38.1℃，发热时予以冰敷大血管处，每间隔6 h测量体温，连续3 d，术后48 h患者体温降至正常。本组患者术后24 h内出现腹痛的患者6例，根据视觉模拟评分法7～10分重度疼痛1例，4～6分中度疼痛3例，3分以下轻度疼痛2例 。患者主诉腹部隐痛、胀痛，其中1例重度疼痛患者同时存在恶心、呕吐，结合血清淀粉酶及脂肪酶的检测结果考虑术后并发急性胰腺炎，其余5例腹痛患者在排除胰腺炎和穿孔后遵医嘱应用双氯芬酸钠栓剂50 mg纳肛，1～4 h后，疼痛均缓解。观察患者皮肤及巩膜黄染是否消退，皮肤瘙痒情况是否缓解，大小便的颜色是否趋于正常，同时检测血清胆红素是否下降，肝、肾功能等各项指标情况。观察胆道金属支架有无移位甚至滑脱的情况：患者有无右下腹腹痛，性质为钝痛、胀痛及绞痛等。如患者出现以上症状需立即行腹部平片或腹部CT平扫以观察是否有胆道金属支架滑脱造成十二指肠穿孔的情况；如患者术后血清胆红素持续不降甚至仍然上升，则需立即行胆道造影排除胆道金属支架移位。本组患者无金属支架引流不畅、移位及滑脱情况。

2.2.2 并发症的观察及护理

2.2.2.1 急性胰腺炎的观察和护理 急性胰腺炎的发病原因包括：感染、胰管过于充盈、术中因造影反复胰管注射、手术中乳头切开造成的乳头机械性损伤、造影剂刺激、胆总管下段梗阻,射频烧灼时局部的热力均可导致胰腺炎[7]。严密观察患者术后有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、发热及肠鸣音减弱等症状。本组1例患者术后8 h诉腹痛明显，视觉模拟评分法疼痛评分为7分，属重度疼痛，并恶心、呕吐2次，术后12 h查血清淀粉酶为824 U/L，血清脂肪酶为24.8 U/L,医生诊断为术后并发急性胰腺炎。遵医嘱予严格禁食水并应用生理盐水100 mL+泮托拉唑40 mg静脉滴注，2次/d，生长抑素25 μg/h持续静脉泵入，生理盐水+头孢哌酮钠他唑巴坦钠2 g静脉滴注，2次/d，进行抑酸、抑酶、抗感染治疗。术后72 h患者血清淀粉酶79 U/L、脂肪酶20 U/L。腹痛评分3分以下，恶心、呕吐症状缓解。

2.2.2.2 胆道穿孔的观察和护理 胆道穿孔的原因可能为射频消融功率过大导致胆管组织的热力损伤、支架位置放置不当或时间过长造成的机械性损伤[8]。如患者术后早期出现上腹痛并持续性加重，且有向背部放射的情况需立即拍腹部平片，如显示膈下游离气体则考虑胆道穿孔。如患者出现胆道穿孔可先选择持续胃肠减压、静脉输入抗菌药物等保守治疗，同时行胰胆管引流，必要时进行手术治疗。本组无1例患者出现胆道穿孔。

2.2.2.3 胆管炎的观察和护理 胆管炎是胆道金属支架引流联合射频消融术较常见的并发症，原因主要是由于胆管狭窄造成胆管的部分区域不能充分引流[9]。其可能发病机制是胆道压力过高，感染的胆汁经毛细胆道与肝之间的交通支入血[10]。观察有无急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还需观察有无休克、神经中枢系统受抑制表现（Reynolds五联征）。本组患者无胆管炎发生。

2.2.2.4 胆道出血的观察和护理 十二指肠乳头括约肌切开过大造成的机械性损伤会造成胆道出血[8]。判断患者有无活动性出血的情况：观察患者的呕吐物和排泄物以及胆汁引流的颜色、性状、量的变化；监测脉搏、血压、面色、意识的改变。本组1例术后6 h发现鼻胆管引流出暗红色血性液体,量约70～100 mL，并诉头昏、乏力，血压78/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率110次/min。持续心电监护，遵医嘱静脉使用生理盐水+注射用血凝酶2 KU静脉滴注3 d，1次/d，5%葡萄糖+维生素K 120 mg静脉滴注 3 d，2次/d。局部用生理盐水100 mL+去甲肾上腺素8 mg通过鼻胆管行低压胆道冲洗，冲洗后夹管保留30 min，2次/d。将鼻胆管末端的负压引流盒更改为引流袋，避免负压吸引引起出血。经止血处理，该患者48 h后出血停止。若患者出现胆道出血给予保守止血治疗无效可立即行内镜下止血。

2.2.3 鼻胆管的护理 鼻胆管引流术具有迅速解除胆道梗阻，降低胆道压力，控制感染和减轻梗阻性黄疸及预防胆瘘，预防及治疗术后并发症起着重要的作用[11]。本组4例患者术后留置鼻胆管，平均留置时间为4.7 d。护士用3 M丝绸胶布妥善固定鼻胆管，每日测量体外长度，观察管道引流是否通畅，远心端通过三通管连接负压引流盒。做好患者及家属的宣教，讲解避免管道滑脱及打折的方法，如翻身或下床活动时先妥善摆放好管道；留有一定活动度再将鼻胆管在床边固定好；过长的管道盘曲整齐避免受压打折；如自觉引流液不多或引流液异常可及时通知医护人员；鼻胆管的末端要低于肝胆管水平，利于引流通畅；随时观察胆汁的颜色、性质，准确记录24 h胆汁量。正常情况下胆汁引流量在250～700 mL/d，若引流量低于250 mL/d，需考虑导管脱落和堵塞的可能[12]。本组无1例发生鼻胆管堵塞或脱出。

2.3 出院指导 指导患者劳逸结合，避免增加腹压的动作，如仰卧起坐、负重、用力大便等；饮食规律，膳食安排合理：可进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的饮食，忌辛辣、油腻生冷、刺激性食物，少量多餐；教会患者自我病情的监测：金属支架术后每间隔2个月通过B超复查有无移位，半年后入院进行造影；每间隔2个月复查血清总胆红素及肝、肾功能；观察自己黄疸的情况，如出现皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒、大小便颜色不正常等情况及时就诊。

[1]Stern N,Sturgess R.Endoscopic Therapy in the Management of Malignant Biliary Obstruction[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(3):313-317.

[2]Cipolletta L,Rotondano G,Marmo R,et al.Italian Evidence-based Gastroenterology& Hepatology Club.Endoscopic Palliation of Malignant Obstructive Jaundice:An Evidence-based Review[J].Dig Liver Dis,2007,39(4):375-388.

[3]Ballinger A B,McHugh M,Catnach S M,et al.Symptom Relief and Quality of Life after Stenting for Malignant Bile Duct Obstruction[J].Gut,1994,35(4):467-470.

[4]Kahaleh M,Tokar J,Conaway M R,et al.Efficacy and Complications of Covered Wallstents in Malignant Distal Biliary Obstruction[J].Gastrointest Endosc,2005,61(4):528-533.

[5]罗兰T·斯基尔,于世英.癌症化疗手册[M].北京:科技出版社,2002:39.

[6]胡丽娟.胆道支架置入联合内外放射治疗恶性梗阻性黄疸患者的护理[J].护理学报,2011,18(10B):29-31.

[7]吴 军,潘亚敏,王田田,等.胆道支架引流联合腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻[J].第二军医大学学报,2013,34(3):257-260.

[8]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)[J].中华消化外科杂志,2013,12(2):81-95.

[9]刘 平,夏 添,郝金玉.经皮经肝胆道内镜治疗65例肝内胆管结石及胆总管结石患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(9):801-802.

[10]方世明,茅爱武,范 红.经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸并发症分析[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(6):433-435.

[11]孙克文,沈云志,茹佩瑛,等.鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症[J].中国内镜杂志,2004,10(1):65.

[12]金 平,石 敏.伽玛刀联合PTCD治疗恶性梗阻性黄疸31例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(2):57-58.

R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.049

2015-01-19

郜琳娜（1979-），女，山西沁县人，本科学历，主管护师，护士长。

张良满（1969-），女，湖北宜昌人，本科学历，副主任护师。

方玉桂 谢文鸿]