植入型心律转复除颤器植入者生活质量研究进展

郭希娟，侯翠红综述；梁 涛审校

（1.北京协和医学院 护理学院，北京 100144；2.阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037）

植入型心律转复除颤器植入者生活质量研究进展

郭希娟1，侯翠红2综述；梁 涛1审校

（1.北京协和医学院 护理学院，北京 100144；2.阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037）

心律转复除颤器，植入型；患者；生活质量

植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）为目前预防心源性猝死的标准治疗方法[1]。与药物治疗相比，ICD能明显降低心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)高危患者的死亡率。研究显示，植入ICD的患者与抗心律失常药物治疗的患者比较，前者死亡风险下降28%[2]。但是，Sears[3]的研究显示，安装ICD也给患者带来一些问题，如体力活动受限、恢复工作、开车等生活方面的担忧；同伴的接纳、身体形象调整等适应问题；情感表达、财务问题、性生活障碍等家庭和婚姻问题；焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。因此，越来越多的医护人员关注ICD植入者的生活质量。目前，国外在ICD植入者生活质量方面的研究较早、较多,综述如下。

1 ICD简介

1980年，世界上第1台ICD植入于1例反复发作室颤的患者体内，挽救了其生命[4]，自此ICD的植入量越来越多。2006—2009年，美国ICD的植入量超过50万台[5]。我国于1996年经皮下植入第1例ICD。ICD的适应证分为对心源性猝死的一级预防和二级预防。一级预防是指对于那些有心源性猝死危险因素，但还未发生过持续性室性心动过速、室颤或心脏骤停患者的治疗；二级预防是指对于那些已发生过心脏骤停或持续性室性心动过速的患者，预防心源性猝死发生的治疗。

2 ICD植入者生活质量的研究

2.1 评价ICD植入者综合健康状况或生活质量 对慢性疾病患者的生活质量评价是目前医学领域生活质量研究的主流。国外1项关于ICD植入者生活质量的Meta分析[6]:纳入30例研究包含3 412例ICD植入者,其中有5个重要的随机试验（包括1 680例），结果显示:5个试验中只有1项研究报道ICD植入后患者的生活质量下降;大多数研究显示植入ICD后患者的生活质量没有改变或者得到改善。我国香港大学的Chair教授使用简明生活质量量表（SF-12）调查香港地区的85例ICD植入者，结果显示其生活质量中生理健康和心理健康均差于正常人群[7]。

2.2 评价植入ICD的成本效益和患者的预后 目前，较多研究将生活质量纳入成本效益分析中评价ICD用于临床的价值[8-9]，Sanders等[10]将生活质量、花费、生存率纳入到Markov模型中，评估了8个随机对照实验中一级预防植入ICD的成本效益，结果发现植入ICD的成本效益是每增加1个质量调整生命年（QALY）需要34 000～70 200美元。另外，也有研究者发现，生活质量可以预测ICD植入者的健康结局，Kao等[11]使用生活质量量表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey,SF-36）和生活质量指数—心脏版（QLI-CV）描述了507例ICD植入者的生活质量，ICD植入者在1年内死亡54例，将人口学资料、疾病资料及生活质量纳入Logistic回归分析对死亡率的影响，结果显示：生活质量（OR=0.48，P=0.047）是ICD植入者1年内幸存率的一个重要的预测因素。可见，国外研究已将生活质量应用到ICD植入者的预后及效果的评价，值得我国借鉴研究。

2.3 ICD植入者生活质量影响因素的研究

2.3.1 社会人口学因素的影响 目前，一般人口学资料对ICD植入者生活质量的影响尚有争议。国外研究者Hamilton等[12]为了解年龄对ICD植入者生活质量的影响，采用纵向的、描述性的、重复测量设计的研究，使用SF-36调查70例患者ICD植入时、植入后6个月、12个月生活质量的变化，重复测量方差分析显示:年龄＞62岁的ICD植入者生活质量生理维度得分差于＜62 岁患者组 （F=3.38，P=0.03）。Kajanova等[13]总结了影响ICD植入者生活质量的因素，认为年轻患者生活质量差于年长患者。在1项研究性别差异对ICD植入者生活质量的研究中[14],研究者使用SF-36对718例ICD植入者（男性占81%）进行调查，采用多因素方差分析，将生活质量作为因变量，将年龄、性别、婚姻状况、受教育程度等人口学资料及合并症、用药等作为自变量，分析得出女性ICD植入者在身体功能(F=8.31,P=0.004)和活力（F=9.36,P=0.002）2个维度得分差于男性，其他6个维度得分差异没有统计学意义。然而，在Sears[15]对ICD植入者生活质量预测因素的研究中，多元回归分析中显示一般人口学资料中除年龄对ICD植入者生活质量有影响外，性别、婚姻状况、受教育程度、宗教信仰等未对生活质量造成影响。

2.3.2 疾病因素的影响 Johansen等[16]为了识别ICD植入者生活质量下降的原因，对610例经历心源性猝死幸存的患者使用SF-36调查生活质量，多元Logistic回归分析得出：有症状的心功能衰竭是生活质量降低的最主要相关因素（SF-36的8个维度OR值范围：5.21～22.53），而精神科药物、年龄、合并症、使用胺碘酮和ICD放电对患者的生活质量有轻微的影响。在1项纵向研究中[17]，研究者使用明尼苏达心功能衰竭生活质量量表评估81例植入ICD的患者生活质量，发现纽约心功能评级在III/IV级的心功能衰竭患者，在植入后1个月、3个月的生活质量明显提高，NYHA心功能Ⅱ级的患者生活质量在植入ICD前、后变化不大。Groeneveld等[18]对ICD植入者生活质量的研究中，发现ICD植入时间长短对患者生活质量的影响不大。

2.3.3 D型人格的影响 D型人格（TypeDpersonality）又称忧伤型人格，是一个心理学概念，是指经常体验忧虑、烦躁、易怒、悲观等消极情绪，同时在社会交往中抑制自己表达这些消极情绪的倾向，它包含消极情感和社交抑制2个维度的特质。1996年，荷兰研究者Denollet[19]在对冠心病患者的人格研究中，提到D型人格这一新概念。经过多年的研究证实，D型人格是冠心病患者和心功能衰竭患者生活质量下降的独立预测因素[20-21]。因此D型人格是否影响ICD植入者的生活质量受到研究者的重视。

多项研究证明[22-24]D型人格是ICD植入者生活质量、抑郁、死亡率的独立预测因素。Pedersen等[25]研究D型人格对ICD植入者生活质量的影响，采用D型人格量表（DS-14）和SF-36，调查了154例ICD植入者植入时和植入后3个月的人格和生活质量，其中23%的患者属于D型人格，采用协方差分析的方法得出：D型人格患者生活质量差于非D型人格患者。

2.3.4 心理状态的影响 焦虑、抑郁作为患者最常见心理问题，严重影响患者的生活质量。德国研究者Godemann等[26]对93例ICD植入者生活质量进行描述,并探讨生活质量的决定因素，将生活质量作为因变量，将心功能衰竭严重程度、除颤次数、焦虑、抑郁等作为自变量，多元线性逐步回归分析得出，焦虑、抑郁等心理状况严重影响ICD植入者生活质量的心理健康维度（R2=0.41，F=39.40，P=0.000）。Sears等[15]的研究中得出类似的结果，患者的心理状况是ICD植入者生活质量受限的最明显的预测因素。

2.3.5 患者对设备接受度的影响 随着起搏器、ICD等心脏植入设备植入量越来越多，患者对设备的接受得到越来越多研究者的重视。患者接受度[27]是指患者对设备的心理调节和设备优点和缺点的了解，推荐设备给别人和在生物医学、心理和社会功能方面设备益处的推广。患者对设备的接受较差可能是植入心脏设备患者心理痛苦和生活质量下降的原因[28-29]。Burns等[29]使用SF-36和设备接受度调查表（FPAS），测量 96 例心房颤动除颤器（ICD-AT）患者的生活质量和设备接受度，结果显示：设备接受度得分与生理健康、心理健康的得分正相关（r为0.28、0.35，P＜0.001），即接受度越差，生活质量越差。我国香港的研究也得出类似的结果[7]：设备接受度总分与生活质量的心理健康维度呈正相关（r=0.50，P<0.01）。

2.3.6 ICD放电的影响 在1项对416例有过室颤或症状性室速的患者安装ICD（二级预防）的临床实验[30]中，随访3个月中经历过放电的85例患者，生活质量中心理健康和身体功能都会明显下降。在1项对816例NYHA分级Ⅱ级或Ⅲ级、LVEF≤35%的心功能衰竭患者安装ICD（一级预防）的临床试验[31]中，植入后1个月内49例有过放电的患者，生活质量明显低于没有经历过放电的患者。可见，ICD放电给患者的生活质量造成影响。

目前，国内关于ICD植入者生活质量的研究较少，孙红娟等[32]对18例安装ICD的患者利用SF-36调查患者植入ICD前及植入后6个月的生活质量，结果显示ICD植入后6个月患者的生活质量改善，但是该研究样本量小，代表性较差。

3 展望

综上所述，目前国外对于ICD植入者生活质量的研究体现在多个方面：描述ICD植入者的生活质量现状；将生活质量作为一个重要的结局指标，评价ICD治疗效果；探讨生活质量的相关或影响因素，以改善患者生活质量等。国外研究结果显示：ICD植入者生活质量的影响因素包括疾病因素、D型人格、心理状态、患者对设备接受度、ICD放电等因素。

我国目前ICD的植入量也越来越多，至2007年底，国内共植入ICD数量为2003台[33-34]，因此，有必要借鉴国外关于ICD的研究，一方面调查我国ICD人群的生活质量状况，并初步探讨生活质量影响因素，以不断提高ICD植入者的生活质量；另一方面借鉴国外测量工具，如设备接受度等工具了解我国患者对ICD的接受度；同时可通过生活质量来评价ICD在我国应用的成本效益，以评判ICD在我国心源性猝死一级预防和二级预防人群中应用的效果。

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R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.023

2014-09-26

郭希娟（1987-），女，山东青州人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

梁 涛（1967-），女，北京人，博士，教授，硕士研究生导师。

陈伶俐]