中重度吸入性损伤患者气道净化序贯治疗护理

付国路，景继勇，徐剑锋

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)

中重度吸入性损伤患者气道净化序贯治疗护理

付国路，景继勇，徐剑锋

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

摘要：总结16例大面积烧伤合并中、重度吸入性损伤患者应用气道净化序贯治疗的护理。护理重点为：做好气道湿化、胸部物理治疗及咳嗽辅助的护理配合，加强气管切开护理及雾化吸入治疗护理，做好心理护理。16例患者均平稳度过休克期和感染期，无死亡病例。

关键词：烧伤；吸入性；气道净化；序贯治疗；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.010

吸入性损伤是由于热力及化学毒物的刺激、损伤，造成呼吸道黏膜充血、水肿，分泌物增多，小支气管可发生痉挛，使气道阻力增加，引起通气障碍，严重的可直接损伤肺实质。大面积烧伤伴吸入性损伤为危重急症，易诱发休克、感染、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多系统器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF)等，威胁患者生命[1]。气道净化即促进气道分泌物排出的措施，包括胸部叩击/震荡/吸引等胸部物理治疗措施以及积极的气道湿化[2]。序贯治疗指基于肺部正常生理功能，合理应用气道净化技术，有效清除气道分泌物，减少气道阻力，保持呼吸道通畅。2014年7月,本院烧伤科对16例因公交车纵火致不同程度烧伤合并中、重度吸入性损伤患者行气道净化序贯治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1临床资料

本组16例，其中男9例，女7例；年龄19～64岁，平均(40.05±14.62)岁；烧伤面积：<30%总体表面积(total body surface area，TBSA)3例，30%～50%TBSA 6例，>50%TBSA 7例；均经纤维支气管镜检查确诊为吸入性损伤，重度7例，中度9例；本组患者予积极创面削痂/植皮治疗，抗感染治疗，应用气道湿化、廓清技术有效清除呼吸道分泌物。8例患者行机械通气，其中1例患者并发MSOF不能脱机，7例患者平均呼吸机使用时间为(12.36±3.98)d；8例患者采用文丘里喷射湿化氧疗,至治疗122 d。经治疗护理16例患者气道黏膜全部愈合。

2护理

2.1气道净化治疗与护理

2.1.1气道湿化吸入性损伤患者若持续吸入未经加温湿化或湿化不全的氧气，可削弱纤毛运动，导致患者排痰困难和低氧，并可引起刺激性咳嗽，诱发气道痉挛，气道阻力增高，出现氧合不佳，导致肺膨胀不全及肺部感染[3]，特别是大面积烧伤患者为保持创面干燥应用悬浮床，床内持续形成的干热空气对流，会进一步导致气道蒸发失水量增加，气道内分泌物粘稠。美国国家标准研究所(ANSI)规定，为防止分泌物结痂和避免黏膜损伤，对气管插管或气管切开患者所用的湿化器至少需要达到30 mg/L的湿度[4]。对未行机械通气的气管切开患者，采用持续大容量喷射湿化给氧治疗，气管切开24 h内湿化液采用等渗盐水，有利于血管黏膜的收缩，减少切口出血，同时有利于气道黏膜水肿的消退，降低气道阻力。24 h之后改为无菌注射用水，同时配合使用加温器以达到吸入气体温度37℃、水分子44 mg/L、相对湿度100%的最佳湿化温度和湿度，有利于患者气道焦痂的软化、脱落。每日评估患者气道情况、痰液性状并关注血气分析指标及纤维支气管镜检查结果，个体化调节吸入氧浓度、湿化量和湿化温度。本组患者痰液粘稠度均保持在I～II度，无痰痂形成，气道阻力未见明显增加，湿化效果良好。

2.1.2高频胸壁震荡治疗吸入性损伤患者因为气道壁黏膜的损坏以及纤毛功能的丧失，导致气道内痰液及焦痂无法顺利排出，加上大面积烧伤患者胸壁焦痂导致胸壁增硬、增厚，手工叩背很难达到良好的治疗效果[5]。高频胸壁震荡可在气道内形成来回快速高频率震颤移动的小体积气体，与黏膜上的气道分泌物形成剪切力从而使分泌物松动[6]。同时，高频震荡治疗可加快烟痂脱落，减少气道阻力，保持呼吸道通畅。排除生命体征不稳定、严重肺损伤等禁忌证后，本组患者于受伤24 h后开始行高频胸壁震荡，根据叩击部位选择不同的叩击头，叩击头首先放在患者肺下叶处，而后按由下向上，由外向内的顺序叩击，每个部位叩击持续30 s，直至整个目标叩击区域，每次治疗时间8～10 min， 1次/6 h；根据影像学结果，对有病变部位增加叩击力度和时间，叩击过程中观察患者生命体征的变化，避免并发症的发生；高频胸壁震荡治疗后鼓励患者有效咳嗽，对咳痰无力者予吸痰，评估痰液颜色和性状。本组患者行高频胸壁震荡治疗后，自主咳痰及有效咳痰次数增加，痰液引流效果良好，无一例并发肺不张和肺实变。

2.1.3咳嗽辅助治疗及护理吸入性损伤患者因疼痛、恐惧心理或胸壁焦痂的限制，有效咳嗽能力下降。咳嗽辅助则是通过咳痰机模拟正常咳嗽过程帮助患者将痰液排出的非侵入性操作方法。行咳嗽辅助治疗时，设吸气压20～25 cmH2O，呼气压-40 cmH2O，吸气时间2～4 s，呼气时间1～2 s，暂停时间2 s，为1周期，每个周期间停顿30 s，每次治疗做4～6个周期，1次/6 h。对低氧不耐受的患者操作前后给予纯氧吸入。在治疗过程中，人工气道中有痰液被抽出或患者有自主咳痰主诉或动作时，尽快脱离咳痰机并及时清理气道内的分泌物，待患者平静后再进行下一个咳嗽治疗周期治疗。本组15例患者有效配合咳嗽辅助治疗，吸出的痰液明显增多并伴有大量块状黑褐色物体，1周后患者气道内烟痂逐渐较少，机械通气过程中的气道峰压较前下降2～3 cmH2O；1例患者不能耐受而终止咳嗽辅助治疗。

2.1.4纤维支气管镜气道灌洗纤维支气管镜能直接观察到患者咽喉部、声带、气管、支气管的损伤程度，明确损伤部位，同时吸取呼吸道深部分泌物行细菌培养和药敏试验，指导临床用药[7]。纤维支气管镜气道灌洗可直接夹取脱落的痰栓、烟痂、脱落坏死黏膜等不易吸出的物体，保持气道通畅。灌洗治疗前协助医生准备好灭菌注射用水、负压吸引器等必备用物，灌洗过程中严密观察患者生命体征变化，治疗结束后重点关注患者气道出血情况及痰液性状。重度吸入性损伤患者纤维支气管镜气道灌洗治疗1次/d，中度吸入性损伤患者隔日1次。本组患者治疗8 d后,气道情况均出现不同程度的好转，未出现气道梗阻情况，其中2例患者纤维支气镜下显示气道内散在出血点，予增加高频胸壁震荡治疗的频率和时间，加强俯卧位体位引流，减少吸痰次数并行浅吸痰，48 h后患者出血情况逐渐消失。

2.2气管切开护理预防性气管切开及规范的气管切开护理可以避免由于通气、换气障碍而引起的低氧血症，使患者平稳渡过烧伤休克期，提高救治率。气管切开早期加强观察气道及切口渗血情况，切口敷料更换2次/d，有污染及时更换。加强气管套管系带松紧度管理，大面积烧伤患者早期水肿较明显，高峰期之后水肿会进行性消退，每班观察系带松紧度，确保系带松紧容一指。严格监测气囊压力，每4 h测量1次，保证气囊压力为25～30 cmH2O，防止误吸的发生。每2 h评估患者气道情况1次，听诊双肺呼吸音并及时吸痰，清理气道内分泌物，保持呼吸道通畅。本组1例患者因颈部水肿消退致系带过松，予重新调整系带松紧度。

2.3雾化吸入治疗及护理重度吸入性损伤患者气道黏膜严重充血、坏死、剥脱，易导致气道阻塞，雾化治疗可有效解除小气道痉挛，消除水肿及炎症反应。本组8例机械通气患者采用硫酸沙丁胺醇与布地奈德气雾剂定剂量喷雾方式进行联合雾化，配合患者呼吸，在呼气末给药，两次给药间隔15 s；8例未行机械通气的气管切开患者采用氧气驱动雾化治疗，16例患者均未发生气道痉挛。

2.4心理护理烧伤现场的惨痛经历以及即将面临的容貌毁损、肢体功能障碍，甚至死亡的威胁等，均对患者的生理和心理状态产生强烈的刺激，导致一系列不良的心理状态。庞久玲等[8]调查发现，烧伤患者中出现焦虑、躯体疼痛、睡眠障碍、不幸预感、惊恐、胃痛及消化不良等的概率达50%～94%；出现忧郁、生活空虚感、睡眠障碍、无用感、食欲减退、不安等的比例高达53%～94%。因此，针对烧伤患者的心理支持非常重，密切注意患者思想动态，观察患者焦虑、抑郁、心因性精神障碍等症状，做好心理疏导，加强安全防护，预防自杀、意外伤的发生[9]。交流时避免使用专业术语，让患者对自己的病情有正确的认识，增强其治愈疾病的信心。每日固定时间开放家属探视，增加社会支持。心理卫生科医生组建心理干预小组，每日评估患者的心理变化，个性化干预。本组患者在治疗周期没有出现因情绪变化而拒绝治疗或过激行为。

3小结

大面积烧伤合并中、重度吸入性损伤患者气道损伤往往较重，易并发感染、气道梗阻、低氧血症、ARDS等而导致救治难度大，病死率高。气道净化序贯治疗的护理措施是配合医生早期进行纤维支气管镜的检查与灌洗，采取有效的气道湿化，软化烟痂，采用高频胸壁震荡和咳嗽辅助治疗排除痰液，保持气道的通畅，降低肺部并发症的发生，减少肺不张和实变的概率，缩短机械通气时间及人工气道留置时间，促进患者舒适。

参考文献：

[1] 杨瑞祥.大面积烧伤合并重度吸入性损伤综合治疗的临床分析[J].临床合理用药,2014,7(12):81-82.

[2] 杨磊.气道净化技术-气道分泌物引流及气道保护技术[J].中国临床医生,2006,34(1):15-16

[3] 冯艳霞,卫建华.空气动力湿化法在气管切开患者脱机后的应用[J].护理与康复,2009,8(8):660-662.

[4] 俞森洋.机械通气临床实践[M].北京:人民军医出版社,2008:410.

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[6] Kempainen RR,Williams CB,Hazelwood A,et al.Comparison of high-frequency chest wall oscillation with differing waveforms for airway clearance in cystic fibrosis[J].Chest,2007,132(4):1227-1232.

[7] 罗丽铭,吴华英,严晓清.中重度吸入性热损伤患者应用纤维支气管镜的护理[J].解放军护理杂志,2009,26(18):58-59.

[8] 庞久玲,张静涛,刘军,等.心理干预对老年大面积烧伤患者焦虑、抑郁的影响[J].中国老年学杂志,2010,30(3):325-326.

[9] 蒋婉英.特重度烧伤患者的护理风险评估与防范措施[J].护理与康复,2010,9(6):523-524.

收稿日期：2015-01-09

作者简介：林小敏(1980-),女，本科，主管护师.

中图分类号：R473.56

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)12-1132-03