开展等级医院评审促进医院内涵质量建设

朱晓梅

摘要：等级医院的创建工作可以规范和提升医院的管理水平，更能体现医院的综合实力和竞争力，同时是落实公立医院改革政策措施的重要手段。我院以创建"江苏省三级综合医院"为契机，围绕医院发展战略，"以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵"，加强医院建设，使医院管理、医院医疗质量与安全持续改进，促进了医疗卫生事业的发展。

关键词：等级医院评审；医院管理；持续改进

医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段。卫生部于2011年出台了《三级综合医院评审标准与细则（2011版）》，并于2012年正式启动了新一轮的等级医院评审工作。江苏省卫生厅下发的《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》是根据卫生部《三级综合医院评审标准与细则（2011版）》、医改重点工作项目、内容与要求以及近年来省卫生厅的医政重点工作要求等为依据制定的。于2014年3月启动创建江苏省三级综合医院各项工作，在以评促建、以评促改和持续改进的理念指导下，注重医院内涵建设，通过创建工作使医院综合实力得到提升。

1资料与方法

1.1一般资料 泰州市第二人民医院创立于1950年，是一所集医疗、急救、教学、科研、保健于一体的二级甲等综合医院和国家级爱婴医院、姜堰肿瘤医院，是全区的医教研中心。医院核定床位1300张，在职职工1075人，设职能、临床、医技科室40余个。

1.2方法

1.2.1认真学习，正确理解掌握新标准，掌握评审方法。医院评审是一个医疗机构以外的专业权威机构对这个机构进行评估，以判定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。等级医院评审新理念与方法理念：①体现医院分工、合作的整体管理理念。评审标准相关护理内容约38%的比例穿插于其它管理中，如安全管理、院感管理、医技管理等。护理不再是独立检查，而与管理、医疗等纵横交错。②体现全面管理、持续改进理念PDCA管理循环贯穿每一项标准。③评审采用A、B、C、D四档表述，采用评级与评分相结合的方法，评价"C"级时，采用的是评级制，凡"C"级指标中任一项不达标，则不评"C"级；评价"B"和"A"等级时，则采用的是评分+评级制，"B"和"A"等级分别设为"5"分，其中各指标评分相加≥4分时，则可得"B"或"A"等级。江苏省三级乙等综合医院判定必须符合C≥80%、B≥50%、A≥10%，51项核心条款中C=100%、B≥60%、A≥10%[1]，其中A结果必须符合PDCA，见表1。④以患者为中心的评价方法建立。追踪方法学运用，以患者视角审核医疗服务质量；第三方满意度评价，是医院外、社会的视角，客观、真实反映满意度。⑤多方位、立体、长期的医院评价。重视日常质量的保证与质控评价工作，工作做在平时，保证患者在日常就诊每一环节享有优质安全医疗服务。

1.2.2建立有效工作程序，做好迎评准备

1.2.2.1领导高度重视，部门通力协作。

1.2.2.1.1 2014年3月初，医院正式启动等级医院评审工作。医院成立了领导小组和13个创建工作组，建立了创建办公室，结合医院实际，制定实施方案，细化标准，落实责任人；广泛宣传，营造全院"人人参与评审，事事关系评审"的氛围。医院领导多次强调，创建等级医院是医院的重点工作、核心工作，创建工作要和国家医疗改革政策相结合、要和医院日常各项工作相结合，要通过等级医院评审进一步规范医院管理，促进医疗质量与安全持续改进、全面提高。

1.2.2.1.2在评审工作中，经常会涉及多学科、多部门的问题，这要求医院要及时召开联席会议，加强部门协作，使问题得到有效解决。例如，依据评审要求，需建立新生儿病房，这项工作需要后保部、感管办、医务处、护理部等多部门共同协作才能完成。

1.2.2.2高度重视资料准备与保管 ①严格按照评审细则的要求认真落实，形成真实材料并确保资料的质量、类别和内容齐全完整。②对资料用纸、格式、字体等统一要求。③文件盒及文件夹的盒面根据资料的内容进行标注，要求标题简明、整齐美观、便于查找，从而保证各项资料的完整性和系统性。

1.2.3知晓评审方法

1.2.3.1注重实地追踪评价[2]。追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种以患者为中心的评价方法[3]，让评价者从患者视角看待医疗服务[4]，避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。①患者个人追踪：主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性，及学科综合服务能力。追踪患者在医院中接受治疗的整个过程；评估在服务过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护；依服务过程的整合与协调评值效果。②系统追踪：侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径的执行力，着重系统中危险点的区别与处理。

1.2.3.2应用PDCA管理方法进行全面质量管理 全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划制定和组织目标实现的过程[5]。在质量管理中，PDCA（计划、执行、检查、处理）循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果。PDCA这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法。

2结论

医院等级评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵盖各层次的系统，是促进医院规范化管理、提升医院内涵质量、加快医院发展的有效载体[6]。新一轮的医院评审工作淡化了硬件，减少了形式，更加注重内涵建设，尤为强调全员参与和长效机制。我院在1995年评审为二级甲等综合医院，进入21世纪以来，医院通过实施技术发展、服务改进、学习提高、诚信度提升四大管理体系推进医院快速发展，2014年3月医院开始有计划、有步骤、全面深入地开展等级医院评审工作。我们将标准中要求的工作做细、做实、做严，认真准备、完善各项资料，做到有据可查，扎扎实实推进各项工作，我们的创建目标一定会实现。

参考文献：

[1]江苏省卫生厅.江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）[S].2012.

[2]卫生部医管司，中国医院协会.三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：5-6.

[3]周军.追踪方法学与医院评审[J].中国医院，2012，16（3）：1.

[4]刘勇.医院评审标准及评价方法改进[J].中国医院院长，2012（1）：68.

[5]赵红梅，赵越，孙海澄，等.PDCA循环在临床路径管理中的应用[J].中国卫生质量管理，2011，18（5）5-7.

[6]楼俏菡.档案工作在等级医院评审中的重要性[J].现代医院，2011，11（4）：139-140.

编辑/张燕