DWI诊断急性肾盂肾炎（2例报告）并文献复习

许雅芳，王成健，杨景震，张 玉，霍英杰，陈韶伟，赵永强

（中国石油天然气集团中心医院磁共振室，河北 廊坊 065000）

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis，APN）分局灶性和弥漫性，影像学对于病变定位、定量诊断、有无脓肿灶以及预后判断有重要意义。以下笔者分析2例APN并结合文献进行讨论。

例 1，女，32 岁，发热 3 d，体温 38℃，伴右侧腰痛 3 d，白细胞总数13.5×109/L。2013年3月2日尿检：白细胞430.50/μL，红细胞77.49/μL。MRI检查：右侧肾皮质区2处楔形异常信号，其中内上侧皮质楔形灶T2WI呈低信号，约0.6 cm×1.3 cm；DWI呈高信号，且高信号中央表现为与T2WI所见相当的低信号、ADC 值较低（1.42 mm2/s）（图 1a，1b）；动态增强扫描病变未见强化，动脉期大小约1.6 cm×1.5 cm，呈楔形，肾实质后期无强化的低信号区，大小同T2WI。外下部皮质病灶T2WI无信号异常，DWI扩散受限表现更显著，动脉期低信号区约1.0 cm×1.4 cm，右肾包膜下少量渗液。上述2处病灶T1WI均无信号异常。MRI诊断：右肾急性多灶炎性灶？感染性肾梗死？住院后给予抗生素治疗，症状很快改善，2周后复查MRI，仅见内上侧皮质的病灶DWI上扩散受限征不显著，T2WI示病灶明显缩小，另一处病灶影完全消失。3月14日尿检正常，第3周出院。

例2，女，62岁。发热伴腰痛2 d，体温38.2℃，白细胞总数11.5×109/L；尿检：白细胞 700.50/μL，红细胞 25.20/μL。 MRI检查：右肾皮质节段性T1WI低信号、T2WI略高信号；DWI扩散受限（图2a～2c），未行增强扫描。予以抗生素治疗3 d后体温及尿检正常。

上述2例依据典型的临床症状、尿检结果、外周血检验以及治疗后的变化，临床均诊断为APN。

讨论：大多数的APN有典型的临床及实验室检查特点，无需影像学检查。对于有严重症状者、高危患者以及治疗不缓解等则需早期的影像学评价，用于检查和发现有无复杂性的APN或脓肿形成［1］。APN常用的影像学检查技术有超声、CT、MRI［2-4］。 超声诊断敏感性和特异性较低，分别为 56.7%、74.3%；一般认为CT是常用的技术，敏感性和特异性为86.8%、87.5%［5］。CT平扫显示皮髓质形成边界模糊的楔形低密度区域，由于血管痉挛、肾小管梗阻和/（或）间质水肿所致肾局部无功能或功能不良，因此，病变区无强化［1］。近年来，随着MRI技术在腹部广泛应用，MRI用于APN的研究正在引起关注。肾实质病灶由于间质水肿，大多在MRI常规T1WI、T2WI分别表现为低、高 信 号 （52.4%、64.3%）［5-6］。 Vivier 等［2］对 32 例儿 童 APN 的MRI研究结果中，炎性灶T2WI可为高或低信号，而脓肿或微脓肿则为高信号，显然常规检查对无脓肿的炎性灶敏感性较低。由于MRI钆对比剂肾脏毒性低于CT碘制剂，其病灶的灌注不良同CT，故多采用MRI增强扫描作为诊断APN的重要方法。近来DWI技术成为影像学诊断APN的关注点，Rathod等［6］对 40例 APN研究证实 DWI敏感性为 95.3%，而 Vivier等［2］报道DWI对APN的诊断敏感性为100%，特异性为93.5%。Faletti等［5］研究发现，肾实质正常区、炎性灶、脓肿三者 ADC平均值分别为（2.16±0.24）mm2/s、（1.46±0.27）mm2/s、（1.13±0.4）mm2/s，De Pascale 等［7］的结果与之相近。 同时，Faletti等指出肾实质急性炎性灶DWI表现为水分子扩散受限，该表现可假定为细胞毒性水肿（类似于脑梗死）的扩散受限；APN由于炎性细胞在肾小管蓄积，导致细胞密集度增大也可能是水分子扩散受限的因素。Faletti等［5-7］经研究对比认为，DWI作为常规MRI检查重要序列，对于APN的诊断有效性可替代MRI增强扫描，尤其是不宜使用对比剂者。当肾实质病变合并脓肿，DWI即表现为镶嵌在扩散受限信号背景中更为最显著的异常信号灶（即脓腔，扩散图更亮、ADC 值更低）［2］，T2WI、T1WI也呈明显高、低信号，增强扫描也可提供更多的信息。CT则在鉴别结石与气肿性APN上优于MRI［6］。

本组2例3个病灶的特点：T1WI呈等或低信号；T2WI略高、等及低信号，说明常规检查信号不确定。DWI所见：1个炎性病灶中央低信号（扩散图），结合T2WI所见，提示病灶区出血；2个病灶为单纯炎性灶的水分子扩散受限。

需与以下疾病进行鉴别诊断：①肾梗死，Hoxie等［8］研究发现肾梗死发生率为1.4%；但获得临床诊断的极少，多有基础疾病。影像诊断依据是DSA发现闭塞的动脉血管，CT动脉期血管重建可以显示病变区病态血管［9-10］。肾梗死灶的病理变化是间质水肿、出血及凝固性坏死，DWI可呈扩散受限表现，在诊断中具有重要价值，T2WI 多为低信号［9，11］。 值得注意的是其起病及临床表现与APN有相似之处。②其他需要鉴别的还有肾肿瘤、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、真菌性肾盂肾炎、气肿性肾盂肾炎、感染性囊肿、肾结核性病灶等［1，4］。

综上所述，对临床疑为肾感染性病变的影像学检查，以MRI为宜，其中DWI具有重要诊断价值。

图 1 例 1 图 1a DWI（b=800 s/mm2）示内上侧皮质楔形灶为高信号（箭头），其中心区低信号与T2WI对应 图1b ADC图呈低值（箭头），提示扩散受限 图2 例2 图2a T1WI示右侧肾皮质肿胀，可见低信号病变（箭头） 图2b DWI（b=800 s/mm2）示病变区为高信号（箭头） 图2c ADC图呈低信号（箭头），提示扩散受限

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