清洁间歇导尿技术在脊髓损伤排尿障碍患者中的应用

李巧玲，代 妍，肖湘贻，孟 玲

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉 430030）

脊髓损伤是指由外伤、疾病等原因引起的脊髓结构和功能损害，导致损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能的障碍，是一种严重的致残性疾病。脊髓损伤属于康复科常见的一种疾病，而此类患者都存有排尿障碍的问题。在患者的康复治疗过程中，解决排尿障碍与恢复患者的运动、感觉功能同样重要。清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization，CIC）技术，即在清洁条件下，定时将导尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。自2014年1月开始，本院康复科采用CIC 技术为患者解决排尿障碍问题，效果较好。以下就CIC的方法、特点和体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年1月至2015年3月脊髓损伤排尿障碍患者43例，男38例，女5例；年龄18～59岁；高位截瘫9例，截瘫27例，四肢瘫7例。入院时病情较稳定，均留置导尿管，拔除导尿管后不能自主排尿，或虽能自主排尿但残余尿量测定在100ml以上，均予CIC 技术。43 例患者意识清楚，配合度高。期间行尿动力学检查，示膀胱容量200～500ml，每周常规2次残余尿量测定，残余尿量波动在100～460ml。

1.2 方法

1.2.1 评估患者 根据医嘱确定患者的肌力和坐位平衡。上肢肌力4～5级，且坐位平衡二级平衡以上，可定为自我CIC；不能达到以上要求，在功能恢复前定为陪伴CIC。此外，所有行CIC 的患者常规行尿动力学检查、自主排尿能力和残余尿量测定，以及每周检查尿常规，预防并发症。

1.2.2 心理护理 护士以积极的态度，并使用通俗易懂的语言向患者和陪伴家属解释CIC 的目的、优点、重要性以及操作流程，言语中尽量避免负面因素，列举成功案例与患者分享。

1.2.3 制定与实施饮水计划 每例行CIC 的患者在拔除导尿管当天，由护士根据患者的饮食习惯、输液量和功能训练的时间制定个性化的饮水计划表，交予患者，指导其按照该计划饮水。每天饮水总量秋冬季1 600～1 800ml，春夏季1 800～2 000ml，保证三餐各400ml，期间每2h200ml，睡前200ml，夜间尽量不喝水。所有的饮水量包括一切液体，如牛奶、豆浆、饮料、汤、输液等，避免利尿的饮食，如茶水、西瓜、汽水等。

1.2.4 膀胱功能训练 在CIC 之前，由护士将膀胱功能训练的方法告知患者和家属，并现场指导两次，加强印象。膀胱功能训练方法［1］包括排尿习惯训练、反射性排尿训练、Crede按压法和Valsalva屏气法代偿性排尿训练、盆底肌训练。在膀胱功能训练期间，如果患者出现任何异常反应如大汗、血压升高、面色潮红等情况，应立即停止操作，行CIC。

1.2.4.1 排尿习惯训练 建立排尿间隔时间表，即日间与夜间排尿时间点的记录并对比；利用条件反射诱导排尿，如听流水声、温水冲洗会阴、温热毛巾外敷膀胱区等；用开塞露塞肛诱导排尿，促进逼尿肌收缩、内括约肌松弛诱导排尿。

1.2.4.2 反射性排尿训练 导尿前30min，通过寻找扳机点、牵拉阴毛、挤压阴茎或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。

1.2.4.3 Crede按压法 用拳头于脐下3cm 处深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。

1.2.4.4 Valsalva屏气法 患者取坐位，身体前倾，屏住呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液。

1.2.4.5 盆底肌训练 患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10s，重复10～20次，每日3组。

1.2.5 CIC方法 选择一次性间歇性导尿管。操作前七步洗手法清洁双手，用盐水大头棉签清洗尿道口周围，打开导尿管袋口2～3cm，注入等渗盐水或普通饮用水，水量可充分激活润滑导尿管即可，导尿管须浸泡30s，倒去多余水分，撕开导尿管外侧的粘胶贴在治疗车边缘方便操作。采用“无接触式”操作方法，打开底部尿袋，通过包装袋抓住导尿管，缓缓地将导尿管插入到尿道中。男性患者在插入导尿管遇到阻力时，将阴茎提起使之与腹部呈60°，勿挤压阴茎，以免导尿管插入更困难。女性患者尿道短且直，约有4～6cm，插入顺畅，但患者需另外多准备一个镜子，方面寻找尿道口。导尿完毕后，观察尿色、性状、量并记录，方便对比更改次数。对完全尿潴留者采取每4～6h导尿1次，每日导尿至少4～6次。在患者长期保持尿液淡黄清亮，且尿常规检查结果无尿路感染的前提下，若患者每次能自行排尿＜200ml，残余尿量＞200ml，则每6h导尿1次；若两次导尿之间能自动排尿＞200ml，残余尿量＜200ml，每8h导尿1 次；若残余尿量＜100 ml或膀胱容量＜20%停止导尿［2］，之后每日监测残余尿量，若连续1周残余尿量都＜100ml，停止监测。

1.2.6 出院计划及指导 长期的随访记录和研究文献均表明，居家自我CIC 是一种非常有效，方便且经济的膀胱管理方法［3］。对于脊髓损伤长期需要间歇导尿的患者，从患者入院留置导尿管开始，护士即制定个性化的出院计划，教会患者和家属膀胱功能训练的方法，为CIC 做好准备。CIC开始时，共同制定饮水计划，并督促按计划严格执行，同时护士行CIC 技术1～2 周，期间讲解具体步骤和注意事项，消除患者和家属的紧张和恐惧情绪，随后观察患者或家属的导尿情况并纠正不足之处。当患者或家属熟练掌握CIC 技术后，则由其行自我CIC。出院后指导导尿者如何观察尿液的变化，如果发生尿路感染随时就诊，并定期复诊或电话咨询。

2 结 果

43例患者住院期间均学会CIC 技术，且操作过程中均未出现自主神经反射亢进。出院时12例已完全无需CIC，可自行排尿；9 例每天需间歇导尿1次，目的是为了帮助患者清空膀胱；18例住院期间由最初的每天6次逐渐减为每天3～4次，患者有漏尿，但残余尿量波动在50～200ml之间，为了预防膀胱充盈压力过大，减少对上尿路的损伤，仍需规律间歇导尿；4例脊髓完全性损伤的患者仍需每天间歇导尿6次。本组病例中有5例患者在CIC初期发生泌尿系感染，经等渗盐水250ml每天2次膀胱灌注，以及左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗，复查尿常规均恢复正常。出院后电话随访行CIC的患者，均按照在院期间所学技术操作，并定期复诊，未发生感染现象。

3 体 会

CIC的理念由Lapides于1971年首先提出，并应用于脊髓损伤患者排尿功能障碍的治疗中［4］。目前CIC技术在发达国家已经非常成熟，许多需要依靠CIC的患者最终都能回归工作、回归社会，并未因排尿障碍而影响自己的生活质量。而目前国内的许多研究也表明，CIC相较留置导尿更能降低泌尿系感染率［5－6］，且为患者出行带来方便，减少了患者对自我形象的担忧。此外有研究报道CIC与无菌间歇导尿技术相比较，泌尿系感染、肾积水、膀胱结石、无症状性菌尿等泌尿系并发症的发生率无统计学意义［7］，表明CIC 是安全可行的。本次研究中介绍的CIC技术进展主要体现在导尿管。首先，此种导尿管为一次性使用间歇性导尿管，是硅胶导尿管，刘静等［8］研究表明，硅胶导尿管组织相容性大，头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软对黏膜刺激小，毒性小，且感染发生率较橡胶导尿管低。其次，此导尿管表面涂布双层润滑涂层，顶层主要成分为聚乙烯吡咯烷酮（PVP）、尿素，此种聚合物遇水即被激活，充分润滑导尿管，更全方位，且避免污染，丹麦的研究表明，具有亲水材料涂层的导尿管可显著提高患者的舒适度［9］，因为该涂层良好的吸水能力，可以保证导尿管更加轻柔地插入尿道，减少对黏膜的损伤，从而提高患者的依从性和满意度。除了导尿管的作用，详细而有针对性的膀胱功能训练，个性化的饮水计划，以及护士耐心、温和的指导也是必不可少的。总之，CIC 是目前脊髓损伤患者膀胱管理的最佳方法［10］，经过技术提高后的CIC 更好地提高操作的舒适度，减少患者的排斥和恐惧心理，更易接受CIC，进而提高生活质量。

［1］郑彩娥，李秀云.康复护理技术操作规程［M］.北京：人民军医出版社，2014：92－94.

［2］蒙月珍，刘翠青，郭肖霞.不完全脊髓损伤患者的清洁间歇性导尿居家护理［J］.广东医学，2010，31（9）：1210－1212.

［3］时美芳，顾旭东，沈雅萍.居家自我清洁间歇导尿在脊髓损伤患者中的应用［J］.护理与康复，2013，12（12）：1182－1183.

［4］吴阶平.泌尿外科［M］.济南：山东科学技术出版社，2012：1249.

［5］马泽萍，巫惠珍，王友梅，等.间歇性清洁导尿术在脊髓损伤病人中的临床应用［J］.护理研究，2014，28（2）：454－455.

［6］陈小妹，叶辉，棒嘉璇，等.清洁间歇导尿技术在脊髓损伤排尿障碍患者中的应用研究［J］.护理研究，2008，22（4）：987－989.

［7］吴志文，刘雪梅，刘根林，等.脊髓损伤患者的清洁间歇导尿［J］.中国康复理论与实践，2003，9（2）：91－93.

［8］刘静，张苗苗，杨艳.不同导尿管对清洁间歇导尿术患者尿路感染的影响［J］.齐鲁护理杂志，2014，20（6）：93－94.

［9］Stensballea J，Loomsb D，Nielsenb PN，et al.Hydrophilic coated catheters for intermittent catheterisation reduce urethral micro trauma：aprospective，randomised，participant－blinded，crossover study of three different types of catheters［J］.European Urology，2005，48：978－983.

［10］常赛男，王红红.脊髓损伤患者清洁间歇导尿的护理进展［J］.检验医学与临床，2009，6（14）：1197－1198.