神经电生理监测下行颅内动脉瘤夹闭术的手术配合

马贻芳，陈石妹，唐秋梅

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

颅内动脉瘤是由于各种原因（感染、外伤、肿瘤等）所引起的脑动脉血管壁上浆果样或先天性的突起。颅内动脉瘤发病率居于脑血管意外患者中的第3位，蛛网膜下隙出血中约34%是由动脉瘤造成的［1］。颅内动脉瘤是当今人类致死致残最常见的脑血管疾病之一，该病起病急骤，病程发展迅速，严重威胁人类生命。随着显微神经外科及电生理监测技术的迅猛发展，术中神经电生理监测可以根据感觉和运动传导的电生理信号的改变，脑皮质生物电的变化以及脑部血液灌流的情况，客观、有效地估价颅内动脉瘤术中患者神经功能的完整性，预测或早期发现可能发生的脑组织缺血并加以纠正，从而提高治疗效果。在动脉瘤夹闭术中，体感诱发电位（SSEP）等通常用于监测大脑对临时阻断剂控制性降压的耐受、载瘤及邻近重要血管的误夹及术中血管痉挛等，对皮质下神经通路的缺血比较敏感，当皮质血流量接近于20ml／（100g·min）水平时，SSEP可保持正常；当血流量位于15～18 ml／（100g·min）之间时，SSEP可变平并消失［2］。国外自70年代起，逐渐将SSEP和运动诱发电位（MEP）用于颅内动脉瘤手术的监测，可在出现脑缺血和脑功能受损时给予警报［3］。目前，“精准”是高科技时代神经外科发展的方向和理念，同时也对手术室护士的术中配合提出了更高的要求，为此，笔者总结了本院近一年来神经电生理监测下行颅内动脉瘤夹闭手术配合的经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年9月至2014年9月本院收治40例颅内单发动脉瘤患者，其中男21例、女19例；年龄19～65岁，平均年龄（42.3±2.2）岁；病程1～8d，平均（4.3±2.0）d。40例患者均行开颅动脉瘤夹闭手术治疗，并使用EndeavorTMCR 监测仪行SSEP、MEP监测神经功能。

1.2 方法

1.2.1 SSEP监测 刺激表面电极通常置于双侧腕部的正中神经、内踝后方的胫后神经。记录指标为N20－P25（上肢）和P40－N45（下肢）的峰潜伏期和峰峰波幅，波形以打开硬膜后为基线。如果反应波幅降低＞50%和或潜伏期延长＞10%则为报警标准［4］。手术中临时阻断颈内动脉特别是大脑中动脉后，如果SSEP波幅下降超过50%，需要中断手术，松开临时夹，给脑组织一定的灌注后再进行手术。避免其缺血时间过长，在此过程中也观察MEP的变化，及时了解侧支循环的情况能否满足功能区的灌注，避免造成供血不足甚至发生梗死。其处理方法包括重新放置动脉瘤夹，增加体循环血压，缓解由于血管痉挛造成的局部脑血液灌注不足，适度放松或移动脑压板的位置，减轻局部脑组织压力等。

1.2.2 MEP 监测 头皮MEP 刺激电极为一次性针电极，置于C1／C2，必要时可因避开手术切口稍做调整；记录电极为皮下针电极，置于双侧大鱼际肌（上肢）和拇屈肌（下肢）。刺激参数：5个单相方波的恒压串刺激，持续时间0.3 ms，频率500Hz，刺激强度最高为400V，记录四肢MEP。波形以打开硬膜后为基线。警报标准为波幅降低大于基线的80%［3］。

1.3 结果 40例患者术中SSEP变化6例，MEP变化5例，术中监测无变化或虽有变化但干预后恢复者术后神经功能良好。术后2周复查，37 例恢复良好，较术前肌力下降2例，术后感染1例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备 患者术前均有不同程度的紧张，担心术后神经功能缺失、失语、瘫痪、昏迷等后遗症。巡回护士在术前1d访视患者，收集信息了解病情，排除心内起搏器等相关电子装置植入物禁忌证，结合患者的年龄、受教育程度、心理素质情况等采取不同的沟通手段，解释手术的目的、意义及安全性，使患者消除恐惧和担忧，以良好的心理状态接受手术。本组患者经术前访视之后均对手术表示理解和接受，访视效果满意。

2.1.2 手术器械和物品准备 与手术医生交谈，了解动脉瘤的具体位置与患者所需体位、手术方案、需要电生理监测部位与要求、术中器械物品的特殊要求。除常规开颅手术用物外再添加开颅钻、蛇形牵开器、显微器械、动脉瘤施夹钳、临时动脉瘤夹与各种型号的永久动脉瘤夹，罂粟碱注射液（解除脑血管痉挛）；神经电生理监护的电极和导线（提前进行环氧乙烷灭菌处理）、EndeavorTMCR 监测仪、显微镜等。

2.1.3 手术间准备 手术在百级洁净手术间进行，设定室温22～24℃，湿度40%～60%，并注意保持环境整洁和减少人员流动。手术间内合理摆放各种仪器，将电生理监测仪器与电刀、麻醉机、显微镜等仪器保持一定距离，避免相互之间的电磁干扰，影响电生理监测结果。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 麻醉与体位 建立有效的静脉通路：麻醉诱导前以16G 静脉留置针建立上肢静脉通路。协助麻醉师实施全麻诱导、桡动脉置管测压、中心静脉置管等操作。等麻醉插管完毕后，医生以棉签蘸龙胆紫溶液给患者划好皮肤标识线。安置患者仰卧头侧位，头侧15～20°，上三点头架使患者的颧弓处于最高位，利于暴露手术野。安置体位时在隆起受压部位（骶尾部与足跟处）垫棉垫或泡沫敷贴，防止压疮；固定好肢体，有动脉与静脉穿刺的上肢置于搁手板上，以小约束带固定，另一上肢以铺床的辅料固定于身体一侧，使之处于功能位置，防止关节过伸。全麻后留置导尿便于观察尿量，遵医嘱予20%甘露醇降低颅内压，保护脑组织。在头颅消毒铺手术巾之前，再仔细观察患者是否处于舒适体位，并盖好棉被，做好保暖工作。

2.2.1.2 放置SSEP及MEP 电极 协助监测医生在头皮各处（C1、C2、C3、C4、Cz、Fz等）及需要监测MEP的上下肢体各置入一次性无菌针电极（上肢MEP常采用大小鱼际，下肢MEP 常采用足部肌肉），进针角度与皮肤呈10～20°角，两针之间距离约为1cm 以上（用软皮尺测量），避免两针之间出现短路，予3M 透明输液敷贴固定于皮肤之上，并保持干燥，避免消毒药水等渗入影响监测结果。在需要监测SSEP的上下肢体（上肢SSEP常采用正中神经，下肢SSEP 常采用胫后神经）放置表面电极，放置前在肢体部位用乙醇纱布擦拭后再用纱布擦干，检查表面电极的粘合度，以确保接触良好，利于刺激电极的接收。为确保术中监测顺利，时刻保证电生理监测仪器接地良好，在调整体位时，注意电极及导线的位置，如发现波形发生明显改变或无刺激反应时，及时提醒医生，必要时改用备用电极继续监测。本组1例术中因调整体位后下肢SSEP电极脱落，监测不满意，经巡回护士发现后再次固定，波形正常。

2.2.1.3 电生理监护的特殊性配合 MEP 记录的是神经受刺激后的肌肉收缩电位反应，因此，需要特别注意神经肌肉接头阻断剂（肌松药）的使用。如果术中完全松弛，则不可能记录任何肌肉反应活动，因此巡回护士在分离瘤颈及动脉阻断前30min左右，提醒麻醉师停肌松药，老年患者因代谢减慢，时间还需酌情延长。另外，卤族类吸入麻醉药会对复合肌肉动作电位（CMAP）的波幅产生剂量依赖性抑制，临床使用剂量会增加监测的失败率。当七氟醚浓度为0.75最低肺泡有效浓度（MAC）时，MEP 的波幅受到显著影响，监测期间应避免使用。此外，体温的降低可以引起MEP 潜伏期延长，刺激阈值增加，32℃以下会出现潜伏期延长，复温至正常体温后MEP 恢复正常，并且温度过低可能会导致脑血管的痉挛，因此术中冲洗水的温度保持在37～40℃，需冲洗时随时添加温水，以确保合适的水温。但若术中局部电刺激诱发癫痫发作，可停止电刺激，并用4℃冷等渗盐水冲洗，必要时使用抗癫痫药物。本组2例60岁以上的老年患者，开颅后停肌松药直至监测结束，术中未发生体动，监测满意；所有患者均采取静脉麻醉，丙泊酚、芬太尼及少量肌松剂诱导，术中丙泊酚维持，麻醉深度控制在0.5～1.0 MAC，无特殊情况不给予肌松剂，麻醉效果满意，患者均未出现癫痫发作情况。

2.2.2 器械护士配合 提前30min上台，整理手术物品，准备好术中所需特殊用物，与巡回护士认真清点敷料、缝针、头皮夹等。铺单时提醒手术医生对于铺单后完全封闭于手术巾内的电极预留备用电极导线；将各电生理监测导线和电极摆放整齐，避免重压、撞击和弯曲。熟悉手术步骤，反应敏捷、动作灵活，传递器械动作幅度小，做到稳、准、轻。密切关注手术进展，及时正确交替地传递电极，若电生理监测医生提醒监测异常，及时协助提示手术医生，特别是在夹闭动脉瘤前后，仔细观察SSEP及MEP。术中不断用等渗盐水冲洗双极电凝，保持组织湿润无张力，减少组织焦痂与电凝粘附物，及时用湿纱布擦除焦痂［5］。分离动脉瘤颈的近侧与远侧时及时递上显微剥离子与精细的双极电凝镊（功率选择在6～8 W，不宜过大，以免引起脑血管的痉挛）。本组5例患者在夹闭过程中出现SSEP及MEP均下降超过预警，其中2例为临时阻断时出现，术中予释放临时夹、加强灌注等处理，波幅部分恢复，术后出现永久性肌力下降，其余3例因误夹及血管痉挛引起波幅下降，予调整瘤夹位置及予3%罂粟碱30mg加20ml等渗盐水冲洗，数分钟后痉挛解除，波形恢复，术后无神经功能障碍。

2.3 术后处置 术后从患者身体各部位取下来的电生理监测针电极的针头即刻刺于事先准备好的一块海绵上，随后用剪刀将针头与导线分离，将针头连同海绵一起丢弃于锐器盒内，避免刺伤。将离断后的导线按一般医疗垃圾处理。监测仪器及时清洁归位，如有故障及时报修。

3 小 结

随着医疗事业的不断发展，术中神经电生理监测已经逐渐成为颅内动脉瘤手术中重要的组成部分。为配合手术的顺利进行，护理人员应具备相关的知识和专业技能，术前重视心理护理，完善各项术前准备；患者入手术室后巡回护士协助摆好手术体位，建立静脉通路，准确放置SSEP 及MEP电极，加强监测；器械护士熟悉手术步骤，密切关注手术进展，及时正确交替地传递电极，娴熟配合；术后取下电生理监测针电极的针头，分离针头和导线，妥善处理。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：760－761.

［2］Oberndorfer S.Electrophysiology and intraoperative neurophysiological monitoring［J］.Handb Clin Neurol，2012，104（2）：149－161.

［3］贡志刚，吕丙波，蒋佩龙，等.颅内动脉瘤术中诱发电位监测的初步探讨［J］.中华神经外科杂志，2011，27（8）：795－797.

［4］Guo LJ，Gelb AW.The use of motor evoked potential monitoring during cerebral aneurysm surgery to predict pure motor deficits due to subcorital ischemia［J］.Clin Neurophysiol，2011，122（4）：648－655.

［5］朱丹，周力.手术室护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：117－119.