治疗性ERCP术后迟发性出血的早期发现及内镜下治疗的护理配合

马文聪 楼奇峰 蒋祯 徐鸿 江鹰

（浙江省杭州市第一人民医院 ，浙江 杭州310006）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）及内镜下十二指肠乳 头 括 约 肌 切 开（endoscopic sphincterotomy，EST）经过近40年的发展，目前已成为多种胆胰系统疾病的主要诊疗手段［1］。EST是治疗性ERCP的首要步骤，由于EST具有一定的创伤性，难免会引起一些并发症，出血是其中最主要并发症之一［2-3］。出血可即刻或迟发发生，即刻出血可在内镜下立即予处理，迟发出血是发生在EST后数小时甚至数天之后［4］。虽然大多数出血是少量的，能自行或经药物和内镜治疗后停止，但若发生严重的或持续性出血时可危及生命。故对于迟发性出血的早期发现及积极的内镜下治疗及护理配合，具有重要的临床实际意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年2月-2014年6月，我院消化内科行治疗性ERCP患者2 400例，出现迟发性出血的18例患者。其中，男12例，女6例，年龄32～86（平均56.6）岁。原发疾病中，胆总管结石14例，胆源性胰腺炎2例，胆道恶性梗阻1例，缩窄性乳头炎1例。

1.2 设备 日本OLYMPUS CLV-260内镜主机，JF260和TJF260十二指肠镜，Olympus HX-600-135型金属钛夹，Boston Resolution clip，COOK VIN-23注射针，ERBE（德国）APC 300型内镜专用氩气刀。

2 护理

2.1 观察要点 由于生理解剖上的特殊性，十二指肠乳头周围的出血存在一定的隐匿性，它没有上、下消化道出血的典型症状。乳头口周围渗血如果是少量，不容易被察觉，但如果是严重的或持续性渗血，就会影响生命体征的改变，尤其是高龄患者。本组有2例高龄患者出现持续性渗血造成血压降低，使冠脉血流减少，心肌缺血引发心功能不全。因此，对迟发性出血的早期发现非常重要。如何能早期发现？首先应做好鼻胆管引流的护理：保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、颜色、量以助于判断病情。鼻胆管总长度一般为250cm，露在鼻腔外125～150cm，引流量每日一般在500～1 000mL，如果引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞、弯折或是否滑脱进入肠腔。出现以上情况就不利于临床观察［5］。十二指肠乳头处因出血部位不同，其出血的性状也不同，如果乳头内壁靠近胆管壁处出血，即使少量出血，鼻胆管也可引出新鲜血液，如果乳头靠近肠壁端出血，出血到一定量后由于压力差，出血可返流至胆管内由鼻胆管引出，引出血的颜色是暗红色。对于清亮的胆汁出血容易观察，对于浑浊发黑的胆汁辨别出血就有一定困难，但仔细观察就会发现，血液与胆汁会有一定的分层。一旦发现胆汁有出血迹象就应汇报医生，决定下一步检查和处理。18例出血患者中，有8例鼻胆管引流出不同程度的血液，据此快速判断病情，决定下一步治疗措施。其次和患者的交谈很重要，ERCP术后由于急性症状的解除，患者的精神、气色应该逐渐转好，如果交谈时患者面色苍白、不愿多说、心慌、乏力、口干甚至出现烦躁不安等症状，触摸患者四肢冰冷、出冷汗，就应通知医生是否要检查患者的血色素和血红蛋白，判断有无出血迹象。本组有2例高龄患者此现象特别典型，术后2d患者者乏力、不愿多说、有时烦躁不安，患者家属以为手术后还未恢复，查血红蛋白66g／L和70g／L。再者观察患者的体温和尿量，上消化道出血患者体温多低于正常或不升，加强保暖后四肢还是冰冷。尿量的多少可反映全身循环状况及肾血流情况。大出血1 200mL时，患者出现尿少现象，出血量超过2 000mL则出现无尿［6］。如果出现尿量减少和持续低温，就应警惕患者存在迟发性出血。一旦出现呕血或柏油样便，说明出血量已经较大，应立即按消化道出血的急救流程来处理。出血量越来越多或止不住，将给患者和家属带来焦虑和恐惧感，尤其大量呕血。此时护理人员应对每一步治疗操作和急救措施紧凑而有序，不能忙乱［7］，在无形中给患者及家属一种提示，这只是普通术后并发症，我们会采取有效措施控制出血，使患者和家属心态逐渐平和，缓解焦虑、恐惧心理。不能给人一种忙乱无章的感觉，而减少对医护的信任感。

2.2 十二指肠乳头处出血内镜下止血的护理配合

对临床表现为出血但一般药物不能控制时，应及早行内镜检查，以查明出血情况并作镜下止血。对重度出血或合并其他内科疾病的危重患者，亦尽量创造条件首选内镜下止血治疗［4］。内镜室护士接到急症消化道止血的通知后，应询问可能出血的部位，以明确准备止血用物。保证内镜主机和胃、十二指肠镜的备用状态（十二指肠乳头处出血一定要准备胃镜，乳头处大量出血会返流至胃内，导致胃内大量的血液及血凝块潴留，胃镜不仅能看清寻找到出血部位而且相对比较安全），检查心电监护、氧气和负压。准备止血用药和相应附件，准备的用物一定要充分，以免需要时再去寻找，既耽搁时间又给人一种忙乱的感觉。内镜下十二指肠乳头处出血一般有以下几种止血方法及相应的护理配合。

2.2.1 药物喷洒止血和局部注射止血护理配合药物喷洒操作简单，常用的方法是将16mL去甲肾上腺素加入200mL冰生理盐水中（8%去甲肾上腺素冰盐水），或用200～400U凝血酶粉溶解到20mL生理盐水，通过导管喷洒于出血表面。但仅适用于少量渗血，且止血效果不稳定，再出血率高，多用作其他止血措施的辅助手段，通过喷洒止血可以明确出血部位，为选择下一步方案提供依据。本组出血患者中有7例采用在药物喷洒止血基础上局部注射止血。由于十二指肠解剖不同于胃，护士在准备注射用药的时候应注意：十二指肠乳头周围肠壁薄尤其是有憩室的患者，在注射用药的选择上慎用鱼肝油酸钠等硬化剂、禁用无水酒精注射。因为如果注射硬化剂过深、剂量过多会使组织坏死，甚至可能出现穿孔。注射无水酒精后会形成溃疡而诱发大出血［4］。我们常用的是1∶10 000肾上腺素（1mg肾上腺素加入10mL生理盐水），它具有血管活性作用，能使黏膜下血管收缩，局部肿胀压迫血管止血。确定要采用注射方法后，护士准备好一次性注射针，注射针使用前要调整顺畅度及出针长度，由于十二指肠镜是侧视镜注射针，出针顺畅度肯定不如胃镜，护士在出针时要控制好出针的力度，如果遇到阻力不可盲目用力，这样会使针尖刺入注射针的外套管，既浪费抢救时间又损坏了注射针。配合的护士一定要知道问题出在哪里，其实出现这种情况跟内镜的弯曲度有关，在遇到出针阻力时，可提醒操作医生适当调整内镜前端的弯曲角度，等注射针能出针后再调整。调整后还不能出针时，可取出注射针，用无菌剪刀适当剪去注射针前端的外套管，但要注意不能剪成与针尖平或露出针尖，这样会损伤内镜工作通道和肠道黏膜。注射肾上腺素时要注意注射的阻力和黏膜隆起的程度，如果注射时阻力大、黏膜微隆起，则显示针头刺入过深，已经刺入肌层。护士一定要把阻力大小的感觉告诉操作医生。

2.2.2 内镜氩离子凝固术（APC） APC结合了激光和智能高频电刀的特点，氩离子束自动流向出血部位而连续止血，局部无炭化，有利于组织的修复。APC对动脉性出血的止血效果不如注射、止血钛夹，但是对于面积较大的糜烂出血效果特佳。有4例患者经过8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗后，发现乳头处有广泛渗血，伴周围一定糜烂。对于这类患者，我们选用APC治疗。配合护士立即连接内镜专用氩气刀，确定参数设置，一般氩气流量2L／min，功率60W，标准电凝指数为A60，电场强度为5 000V／m2［8］。再次测试氩气刀性能及效果，以出现短暂蓝红色光及少量白色烟雾为起效标准。医生多次冲洗病灶直至视野清晰后，将氩离子凝固导管插进内镜钳道中，伸出内镜头至病灶上段0.4cm处，进行APC治疗。操作相对比较简单，但护士要注意，氩离子凝固导管是塑性中空软管不能让它歪折，一旦歪折，氩离子束就会受阻，起不到凝固效果。再者，氩离子凝固导管通过十二指肠镜前端部会有一定困难（因为是侧视镜），可先准备一根内镜导丝穿过凝固导管，引导下通过内镜前端部后再取出内镜导丝。

2.2.3 金属止血夹钳夹止血 止血夹已广泛应用于消化性溃疡、Dieulafoy病、息肉摘除术后并发的出血，一旦出现搏动性出血或可见血管残端，首选止血夹止血［4］。本组有5例搏动性出血患者使用钛夹止血成功，2例患者使用钛夹后仍有少量渗血，加用注射止血成功。EST后止血夹止血率高，主要是因为出血灶周围黏膜大多无坏死性变化，止血夹容易钳夹。但由于十二指肠乳头一般在降部、肠弯曲交界部、甚至在憩室旁或憩室内，难以充分显示其部位，操作比较困难。而且十二指肠镜是侧视镜，钛夹需要通过侧视镜的抬钳器，想要理想的钛夹夹闭，需要注意很多细节，且操作医生与护士的配合相当重要。配合时常出现的几个困难是钛夹撑开时没有足够空间，钛夹触碰肠壁容易折坏，钛夹张开时方向很难调到理想的位置。钛夹在夹闭时阻力很大，强行夹闭，钛夹夹脚缺乏咬合力，夹闭失败。最终可能要浪费好多钛夹，也未必夹得很理想。

首先，在钛夹的选择上，目前国内常用的钛夹是Olympus的HX-600-135型金属夹和Boston的Resolution clip，HX-600-135型金属夹其钛夹夹角为135°，着力支脚比较锋利，调整方向灵活，但不能重复张合，肠壁触碰过多钛夹容易脱落。Boston的一次性产品Resolution clip借助特制的8字形金属环来完成闭合，可以重复张合，但着力支脚欠锋利 ，且调整方向不够灵活。在十二指肠镜下我们通常选择Boston的一次性产品Resolution clip，因为它可以反复的张闭，触碰肠壁后不容易脱落。但调整钛夹的方向不够灵活，如果调整过多，钛夹的8字形金属环就容易折坏。在调整钛夹的方向时，要提醒操作者一定要放松抬钳器，不可调整过快，因为钛夹有235cm长，从尾部的调整到头端的显现有一个滞后效应，操之过急就容易失败。其次十二指肠镜选择上，尽量使用内镜工作通道大的，理想的是TJF十二指肠镜，它的工作通道是4.2mm，而JF 260十二指肠镜工作通道是3.7mm。虽然相差0.5mm，钛夹伸出抬钳器后与镜身的角度及来回移动的阻力却相差很大，角度越大，夹闭时阻力当然越大。不要使用JF 240十二指肠镜，因为它的工作通道只有3.2mm，成功的几率就非常低。最后，配合护士咬合钛夹时速度要慢，这样可以夹住有效组织支撑，不能仓促。夹闭钛夹时也要慢，不可以迅速夹闭，要告知操作者放松抬钳器。阻力大时不能强行夹闭，确定已放松抬钳器后阻力还很大，则应在透视下观察镜子弯曲的角度。夹闭钛夹后应缓慢推出钛夹8字形金属环连接处，再抽出钛夹的柄，如果金属环连接处还在外套管内就急于抽出钛夹的柄，就容易把已夹闭的钛夹拉脱落。十二指肠镜下的钛夹夹闭是一系列细节的组合，配合护士只有熟知操作的每一个细节，而且在每一个细节处能够提醒操作医生，才能提高操作的成功率，即使失败也不至于使配合的护士处于较为被动的角色。

2.2.4 术后放置鼻胆管引流（ENBD） 发生迟发性出血做过再次内镜止血者，我们常规放置ENBD，以加强持续止血，并且可以观察出血活动情况或胆管内给药。

3 小结

对治疗性ERCP术后迟发性出血，临床护理中能早期发现具有重要的实际意义，能够指导临床早期采取有效措施。采用正确的止血方法、充分的用物准备、娴熟的内镜下护理配合，提高了迟发性出血患者的安全性和有效的止血成功率。

［1］陈涛，张炳印.治疗性ERCP术后相关并发症的防治［J］.中国普通外科杂志，2011，20（3）：246-248.

［2］Barthet M，Lesavre N，Desjeux A，et al.Complications of endoscopic sphincterotomy：results from a single tertiary referral een-ter［J］.Endoscopy，2002，34：991-997.

［3］Petersen S，Henke G，Freitag M ，et al.Management of hemorrhageand perforation following endoscopic sphincterotomy［J］.Zen-tralbl Chir，2001，126：805-809.

［4］杨建锋，张啸.内镜下十二指肠乳头括约肌切开并发出血的原因、处理及预防［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（7）：386-388.

［5］楼奇峰，蒋祯，钟芳群，等.保守治疗内镜下逆行胰胆管造影术致十二指肠穿孔采用的护理［J］.护士进修杂志，2012，27（10）：944-945.

［6］郑璟琳.上消化道出血的观察及护理体会［J］.贵阳中医学院学报，2012，34（5）：198.

［7］沈莹，张学萍，姜明慧，等.经皮冠状动脉介入治疗术后上消化道出血的观察和护理［J］.中华护理杂志，2008，43（3）：223-224.

［8］尚现伟.氩离子凝固术治疗消化道出血的临床疗效观察［J］.中国医学工程，2013，21（3）：120.