高血压脑出血开颅术后脑梗死临床诊疗分析

姚志明 孔刚 封硕

苏州大学附属常熟市第一人民医院神经外科 常熟215500

近年来高血压脑出血发病率居高不下，且呈年轻化态势，具有较高病死率和致残率［1］。为防止继发性脑损害，对意识障碍明显、血肿量＞30 mL、有明显脑受压及中线移位者，多数神经外科医师提倡早期或超早期手术治疗［2］。但高血压脑出血术后并发症较多［3］，其中迟发脑梗死是较为棘手的并发症。本文回顾性分析2003 -06—2012 -06 间我院收治的高血压脑出血开颅术后继发脑梗死的21例患者的临床资料，旨在总结高血压脑出血开颅术后脑梗死的发病原因及诊疗措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例中男13例，女8例;年龄33～76岁，平均52.62岁。均有高血压病史3～13 a，平均6 a。就诊时间为发病后1～25 h，平均5.5 h。出血量为32～85 mL，平均45 mL。术前均无明显脑梗死表现，术前患者浅昏迷7，中昏迷10例，深昏迷4例。双侧瞳孔正常大小7例，单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大4例。

1.2 脑出血手术方法 本组均行开颅血肿清除术。术中根据CT 定位，经侧裂手术，在颞部作平行于侧裂的直切口。也可取马蹄形切口，颅骨钻孔，扩大成3～4 cm 直径骨窗，或取带蒂小骨瓣。打开硬膜后，在手术显微镜或头戴手术放大镜下，在外侧裂远端，侧裂静脉额侧分开外侧裂，经岛叶进入血肿腔吸除血肿，明确责任血管后予电凝止血。清除血肿后减张缝合硬膜，根据术中情况决定是否复位骨瓣，关颅。

1.3 脑梗死发生时间及临床诊断 脑梗塞发生在术后0.5～6 d，平均2.5 d。术后全部病例经CT 或MRI 检查，发现颅内梗死灶形成。梗死部位:术区额颞部、对侧或同侧内囊区。脑梗死发生时主要表现有:头痛、呕吐、意识障碍加重、偏瘫等。

1.4 脑出血术后脑梗死治疗方法 本组均行保守治疗:(1)低分子右旋糖酐等扩充血容量。(2)20%甘露醇静滴降低颅内压。(3)应用尼莫地平等减轻脑血管痉挛。(4)依达拉奉等清除氧自由基。(5)丹参川芎嗪等改善微循环。(6)康复理疗，包括高压氧治疗和功能锻炼。

1.5 疗效评估 治疗后1个月随访，采用ADL 分级法评估恢复情况:Ⅰ级，完全恢复。Ⅱ级，部分恢复或可独立生活。Ⅲ级，需人帮助，扶拐可行。Ⅳ级，卧床，但保持意识。Ⅴ级，植物生存。Ⅰ～Ⅲ级归类为效果良好。Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者归类为效果不良。

2 结果

本组均获随访1个月，根据日常生活能力评分(ADL)为标准，治疗后1个月时III 级:9例，IV 级:6例，V 级:4例，死亡2例。

3 讨论

高血压脑出血后快速在局部形成血肿，造成局部脑组织受压，可直接导致局部脑组织缺血坏死及血肿周围脑组织肿胀。血肿周围脑组织由于血凝过程中产生的毒性物质的毒性作用，局部微血管缺血，痉挛渗漏而致水肿，形成继发损伤，而且随时间延长逐渐加重［4-5］。如形成脑疝，可造成脑动脉的血液供应及静脉回流障碍，从而使相应的动脉供血区形成梗死。血管完全闭塞后脑组织缺血4～8 min 即可出现中枢神经系统不可逆的损害。

部分学者认为高血压初期血肿腔压力高于颅内压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑损害。早期手术的目的就是尽力使血肿周围脑组织的继发损伤降至最低。因此，高血压脑出血后早期清除血肿、降低颅内压就显得尤为重要，能阻断脑组织受压迫-脑水肿-脑组织受压加剧-水肿加剧的恶性循环，减轻对供血动脉及回流静脉的压迫。

高血压脑出血早期手术，可明显降低患者病死率，改善患者生存质量。但脑出血术后脑梗死发生突然，危害大，且易被误诊为脑内再出血。如术后意识障碍突然加重，出现颅内压增高症状及偏瘫加重等临床症状，应考虑术后梗死可能，应立即行CT或MRI 检查。MRI 在早期对脑梗死的诊断方面优于CT。通常基底节区血肿首先压迫大脑中动脉或其分支，致使其支配区血供受阻而引起脑梗死，如果出血引起小脑幕切迹疝，则疝出的海马回及沟回可压迫大脑后动脉或使其在小脑幕切迹处被牵拉，可引起其供血区域缺血，进一步导致枕叶脑梗死。

目前高血压脑出血手术大部分经侧裂入路手术直视下操作［6］，对脑组织损伤较小，止血可靠，术中即可清除绝大部分脑内及脑室内血肿，可使血肿对脑的继发损害降低到最低程度。但HICH 术后仍面临脑梗死等各种严重并发症，影响患者生存质量及远期预后［7］。

HICH 术后发生脑梗死的原因复杂，需根据不同原因采取相应的防治措施:(1)术中因素及防治:为暴露血肿腔过度牵拉及压迫深部脑组织，可能误灼深部重要血管，电凝造成局部温度过高，吸引器负压过大等均可造成术区脑血管反应性变化导致血管直接和间接损伤，引起梗死。因此手术尽可能在显微镜下操作，术中做到熟练，轻柔，精细。避免对脑组织的过度牵拉及对正常血管的损伤。脑出血破入脑室、去骨瓣后肌层渗入的出血及其分解产物易引起脑血管的广泛痉挛及脑代谢的紊乱，从而引起脑梗死。因此术中应修补硬脑膜，术后早期应用钙离子拮抗剂，早期行腰穿及脑脊液置换释放血性脑脊液。(2)脑出血术中、术后全身病理生理的改变也是术后梗死的重要原因:①脑出血术后血液纤维蛋白原浓度增高，血小板粘附性及聚集性增强，使血液黏稠度增高。在防治HICH 术后脑梗死过程中，可根据病情选用低分子右旋糖酐、丹参等药物，降低血液黏稠度，从而起到减少栓塞发生的作用。②术中失血及脱水剂的使用使血容量减少，血液的黏稠度增高，增加梗死发生风险。高血压脑出血术后首先要控制血压和脱水降颅压，致使血流缓慢，有效循环血量减少，更易发生脑梗死。因此脱水剂在短时大量应用的同时应注意补液。若术中满意清除脑内血肿，并行去骨瓣减压术，高颅压可得到较大程度的缓解。因此术后患者在应用脱水剂的同时对液体输入量不应过分控制，保证正常血管容量［8］。③术后常用止血药物，使血液处于高凝状态，加之术后脑血管痉挛，可导致脑梗死发生。因此术后止血剂不宜长时间大剂量应用，以常规剂量、用药时间不超过48 h 为宜。④应激状态下血糖的升高加剧血液的高凝状态。⑤由于血性降解产物，如5 -羟色胺、组胺及自由基的影响，也易引起脑梗死。临床上可应用胞二磷胆碱、依达拉奉等改善脑功能及脑代谢。⑥术中降压药物的使用、全身麻醉、失血、剪开硬脑膜减压等易导致血压降低，脑组织灌流不足。因此应注意补充血容量，维持机体体液平衡。切忌降压过快过低，注意保持术中及术后血压平稳，降低血液黏稠度，采用抑止血小板凝集，改善微循环药物治疗。⑦对已明确梗死的患者，如果患者病情允许，应尽早行高压氧治疗及康复理疗，加强功能锻炼，以提高患者生存质量。通过对高血压脑出血术后梗死各种易发因素的不断认识，针对梗死的原因采用相应的处理措施，可以尽可能减少梗死的发生率，从而降低高血压脑出血的致残率及病死率，提高患者的生存质量。

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