肝外胆管结石微创治疗现状及展望

王梦钦综述，石玉宝 审校

（1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第二医院普外科，河北 宣化 075100）

肝外胆管结石微创治疗现状及展望

王梦钦1综述，石玉宝2审校

（1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第二医院普外科，河北 宣化 075100）

近年来随着医疗技术理念的进步及微创手术器械的更新，70%～90%的肝外胆管结石患者均可通过微创外科手术治疗，成功率达97.79%。但微创治疗肝外胆管结石的方法及策略趋于多样化，面对多元化的治疗方案哪种方案最适合患者个体，常困惑着肝胆外科医师。本文就肝外胆管结石的治疗方法综述如下，着重阐述微创治疗方法现状及进展。

肝外胆管结石；微创治疗；展望；文献综述

胆石病是全球常见病、多发病，在欧洲国家其发病率为10%～20%[1]。我国胆石症住院患者约占普外科患者总数的11.53%[2]，其中肝外胆管结石占全国胆石患者的20%～30%[3]。肝外胆管结石常继发化脓胆管炎、梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎，严重威胁人类身体健康，因此探讨其治疗方法具有重要的意义。其治疗手段主要包括非手术及手术治疗，但手术仍是此类疾病的主要治疗方式。随着微创外科技术的发展，传统开腹手术已逐渐被微创手术所取代。目前70%～90%的肝外胆管结石患者均可通过微创手术治疗，成功率已达97.79%[4]。

1 非手术治疗

通过非手术方法有效治疗肝外胆管结石一直是国内外学者梦寐以求的理想[5]。药物溶石可减轻患者痛苦及经济负担。但目前尚未研制出满意的临床制剂，为此全国以及全世界都在积极进行探索[6]。超声碎石已成功应用于肾结石治疗，但目前将此项技术应用于胆道碎石尚处研究阶段，主要是碎石超声探头与胆石的接触问题尚未解决[7]。张阳德等[8]利用导管式微爆技术治疗胆道结石取得成功，但其可靠性尚待临床大样本证实。

2 手术治疗

2.1 传统开腹手术 随着微创外科技术的提高，传统手术因存在副损伤大、残余结石率高、术后恢复慢等弊端，逐步被微创治疗所替代[9]。但其以经典的术式和可靠的疗效，目前仍是基层医院的首选治疗方式，也是微创治疗失败后的最后治疗措施。临床应用较多的是胆总管切开取石T管引流术以及胆总管-空肠Roux-Y吻合术。

2.2 经消化道内镜微创治疗

2.2.1 十二指肠乳头括约肌切开(Endoscopic sphincterotomy，EST) 20世纪70年代Classen和Kawai报道了十二指肠乳头肌切开术[10]，经过长期的应用与发展，其在胆道疾病治疗中的应用日趋成熟，成功率可达到86%以上[11]。可直接为胆总管下段结石及肿瘤引起的梗阻性黄疽行乳头切开，使严重的梗阻性黄疽得到缓解[12]，让胆管巨大结石排出成为可能。但其可能带来严重的并发症不容忽视。如胆源性胰腺炎、医源性胆道穿孔等，并且破坏Oddi括约肌正常生理结构。相关文献统计EST术后并发症的发生率1%～9%[13]，由于受取石网张开程度的限制，对胆总管巨大结石、多发结石，通常无法一次性取尽。并且局部解剖变异所引起的插管困难常造成EST取石失败。Costamagna等[14]进行随访后认为，EST后胆总管结石复发的可能原因是Oddi括约肌结构的破坏。

2.2.2 内镜下乳头肌球囊扩张术(Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) EPBD是治疗肝外胆管结石的又一出路。有研究表明[15]单纯行EPBD成功率为83.8%。EPBD主要优点是不破坏十二指肠乳头括约肌结构，保留了乳头括约肌功能，减少了医源性穿孔的危险性。但是EPBD的不足之处在于操作费时、取石难度大、结石易复发，术后发生医源性胆道感染及胰腺炎的概率不小于EST[16]。

2.2.3 内镜下鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)1975年日本内镜专家首先行鼻胆管引流术并进行胆汁细菌培养获得成功，两年后Web和Classen将此法用于治疗急性胆管炎，将诊断与治疗融于一体。其临床价值为：(1)有效降低了胆道内压力，能迅速改善急性化脓性胆管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC)患者的症状，减少急症患者的手术概率[17]，特别是对生命征不稳定的重症患者，可以改善患者内环境为后续治疗创造条件。(2)放入鼻胆管为手术时寻找肝外胆管提供了较为准确的标记，同时鼻胆引流管起到术后胆总管支架作用，也为后期治疗奠定了基础[18]；同样留置鼻胆管也有其不可避免的缺陷，如：(1)胆总管逆行性感染，诱发急性胰腺炎。(2)鼻胆管脱出、堵塞、折断。(3)大量胆汁及电解质丢失影响患者消化功能，造成电解质紊乱。(4)鼻咽部不适。因此ENBD不宜超过1周。

2.3 腹腔镜联合消化道内镜微创手术治疗 20世纪70年代Mouret成功地将腹腔镜应用于胆囊切除(Laparoscopic cholecystectomy，LC)，腹腔镜与消化道内镜联合应用治疗肝外胆管结石，已成为近年来学者探讨的新方向。

2.3.1 十二指肠乳头括约肌切开联合腹腔镜胆囊切除术(EST+LC) EST与LC联合应用，将两项成熟、可靠的微创技术有机结合起来。EST与LC联合应用目前有3种方式：①EST与LC同时进行；②先行LC，再行EST取石；③先行EST取石，再行LC。究竟哪种方式最可靠目前尚无定论[19]。EST与LC同时进行其优势虽显而易见，但两种内镜技术同时操作较复杂，同时要求外科、麻醉及内镜医生娴熟的配合，目前尚不能在基层医院进行推广。有学者认为先行LC可避免胆囊结石落入胆管的风险，但存在失败后再次手术的可能；先EST后LC是此术式的主要发展趋势[20]。①先行EST可发现胆囊管及肝右叶副肝管异常汇入。②可明确胆总管内情况，如结石个数、直径、结石所处位置、胆总管宽度以及下段是否狭窄、明确胆总管与胆囊管的位置关系、胆总管是否解剖结构变异等，确定是否需要胆总管探查尽力避免医源性附损伤。③因EST存在一定的失败率，LC前行EST时置鼻胆管可明显降低胆总管内压力，改善受损的肝功能，为后期胆道镜探查术后及胆管造影提供途径。④LC术中结石掉入胆总管的患者，由于术前已行EST，可避免再次手术，减少患者痛苦，利于患者接受。EST联合LC取石具有痛苦轻、住院时间短、恢复快、不需留置T管等优势，但此术式仍需切开十二指肠乳头括约肌，破坏括约肌的功能，使胆汁成分发生改变，增加胆道逆行感染的机会[21]。

2.3.2 腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石术(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)联合T管引流 LCBDE可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，目前被认为是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗手段，成功率能达到90%以上[22-23]。通过纤维胆道镜不仅能够直视胆总管内结石大小、部位以及数量，还可了解是否存在肝内二、三级胆管内的结石，指导取石网取石，避免传统器械取石的盲目性，减少胆道的医源性损伤，使术后胆道残石发生率大大降低。郑志海等[24]报道，术中使用胆道镜后残石率为3.13%，而用EST取石后残石率为15.49%。LCBDE适应证同开腹胆道探查适应证基本相同：(1)原发或继发胆总管结石，对于合并肥胖、高龄、糖尿病等疾病的患者尤其适用；(2)无胆囊炎急性发作及化脓性胆管炎；(3)既往上腹部手术史腹腔粘连不影响胆管显露；(4)LCBDE要求胆总管直径＞0.6 cm，对于胆总管内径＞1.2 cm，结石直径＜1.0 cm和数目＜3个效果最佳。禁忌证：(1)合并肝内胆管结石；(2)Mirrizzi综合征；(3)急性化脓性胆管炎患者；(4)胆道系统怀疑有恶性肿瘤者；(5)胆囊三角粘连严重解剖困难者；(6)肝硬化，门静脉高压及凝血功能障碍患者；(7)心肺功能差，不能耐受全麻及气腹者；(8)因免疫系统疾病继发胆总管狭窄患者。腹腔镜胆总管探查术的优点：①手术成功率、结石清除率较高；②手术创伤小，术后痛苦轻，术后腹腔粘连轻；③胆囊切除和胆总管切开取石均于一次手术中完成，患者和家属容易接受，并且保留了十二指肠乳头括约肌正常的生理结构及功能；有学者预言它将取代传统开腹手术，成为治疗胆总管结石首选方式。但LCBDE并不是对所有胆总管结石均有效，如结石较大嵌顿于胆总管，术中出现不可控的出血需及时中转开腹。目前LCBDE主要分为两种术式：（1）经胆囊管探查，其优点为不需切开胆总管，不损伤胆总管，无需镜下缝合，减少手术时间，术后患者恢复快，并发症少[25]。但如患者胆囊管直径较细难以扩张及结石体积较大时，疗成功率仅29%[26]，且需要较细的C型胆道镜，难以在基层医院推广。（2）胆总管切开胆道镜探查T管引流的优势：①可以降低胆道压力，减轻十二指肠乳头水肿，减少胆道感染机会；②可预防术后胆漏；③便于术后胆道造影，残留结石可经T管取石。该方式缺点：①留置T管时间长(大约需要4～6周)；②丢失大量电解质和多种消化酶，容易继发低蛋白血症；③破坏了胆总管完整性。

2.3.3 腹腔镜胆总管切开探查后一期缝合(Laparoscopic bile duct exp loration and primary suture，LBEPS)腹腔镜胆总管探查后放置T管还是一期缝合胆总管，目前尚有争议。一期缝合胆总管可有效避免胆汁及大量电解质及消化酶的丢失，并且保持了胆总管结构的完整性。值得注意的是腹腔镜胆总管探查术后最严重的并发症是胆漏，镜下一期缝合胆总管要求术者对腔镜下缝合技术熟练，相对留置T管来说难度较大，极易发生胆漏[27]。曹新岭等[28]认为梗阻性黄疽、泥沙结石、疏松结石或术中不能确定结石是否取净的患者应放置T管，而对于胆管较粗、末端通畅、无明显炎症，且确定无残石者可行一期缝合。但即使术中探查胆总管无残石的患者仍无法避免肝内胆管结石移行至胆总管，而且术中胆道镜反复刺激胆管，造成胆总管水肿，Oddi括约肌痉挛，胆道压力升高[29]，一期缝合无法引流胆汁降低压力，是术后短期内胆漏发生率明显升高的最可能原因[30]。

2.3.4 三镜联合 联合腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜应用于肝外胆管结石的治疗。术前利用十二指肠镜行ENBD，腹腔镜下切开胆总管，利用胆道镜行胆道取石后行一期缝合或T型管引流。三镜联合应用可最大限度地发挥各自技术优势，避免了单一治疗方式的不足，已得到国内外专家的认同[31]。秦明放等[32]报道利用三镜联合治疗肝外胆管结石获得较满意疗效。李霖等[33]研究表明与开腹胆总管探查相比，三镜联合治疗组结石清除率高，术中失血量少，胃肠功能及体能恢复快，术后切口疼痛、平均引流管留置时间、近期并发症患者明显减少，两组差异明显。尽管三镜联合取石具有诸多优势，但其要求术者具备扎实的解剖基础，而且需要丰富的内镜使用经验及技巧，因此目前该技术尚不能完全推广普及。

综上所述，随着现代医学技术及工业的发展，肝外胆管结石的微创治疗方式已向多元化发展。近年来黄志强院士提出腹腔镜术中联合内镜(RV)来治疗肝外胆管结石[34]又为肝外胆管结石的微创治疗提供了一条新的思路。但我们要清醒的认识到微创胆道手术的潜在危险性，更要重视经典开腹外科手术的经验教训。利用微创技术来治疗胆道外科疾病有着光明的前景，一定能迎来美好的明天。

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R657.4+2

A

1003—6350（2015）02—0224—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0078

2014-06-20)

石玉宝。E-mail：myshiyubao@sina.com