直腿抬高试验在腰腿痛诊断中的价值

汪建平，张一鸣（综述），张国川（审校）

（1.河北医科大学第一医院针推理疗科，河北 石家庄050031；2.河北医科大学基础医学院病理学教研室，河北 石家庄050017；3.河北医科大学第三医院骨科，河北 石家庄050051）

直腿抬高试验（straight leg raising test，SLRT）是骨科常用的检查手段，在临床诊断腰腿痛方面有着很高的应用价值。其意义不仅限于坐骨神经痛或腰椎间盘病变的定位诊断，在其他方面，如对腰骶部肌肉损伤、韧带或关节病变、梨状肌损伤综合征等也有着重要的诊断价值。但是，SLRT也容易受到诸多相关因素的影响，临床应予以充分重视。现就SLRT的原理、操作步骤、临床意义及影响因素简要综述如下。

1 SLRT的原理

SLRT的机制是由于腰骶椎L4～5之间或L5～S1之间突出的椎间盘组织压迫神经根或炎性物质刺激神经根引起炎性反应，限制了神经根的正常活动度，当直腿抬高到一定角度，引起神经根移动，超过了原已减小的移动度，刺激神经根引起坐骨神经放射性疼痛而致SLRT阳性。神经根受压或牵拉越明显，直腿抬高角度越小［1］。

坐骨神经由L4～5神经和S1～3神经根前支组成。其神经根在硬膜内、硬膜外椎管内和椎间孔袖部均有一定的活动度。正常情况下，L4神经根为1.5mm、L5神经根为3mm、S1神经根为4mm［2］。直腿抬高30°以下时腰骶神经根移动不明显，30～60°时神经根移动与神经根走向平行，超过60°时其移动方向与神经走向不完全一致。SLRT时可使神经根移动而造成对神经根的牵伸。直腿抬高过程中腰骶神经根存在2%～4%的牵伸变化，即使在无明显移动的情况下神经根也受到牵伸。当椎间盘破裂，髓核组织被挤出，通过破裂的纤维环处突向椎管内，压迫神经根［3］，使神经根处于固定或半固定状态，且此时神经根及周围组织因椎间盘压迫、退变、免疫反应等原因存在炎症，在炎性因子刺激下处于高敏状态，SLRT牵拉炎性神经根，难以向远端移动则诱发坐骨神经痛［4］。

2 SLRT的临床操作步骤［5］

2.1 本试验第一步骤 病者仰卧位，两下肢自然放松伸直。检查者先用一手托住患侧的足跟，另一手按于同侧的膝前以保持膝关节伸直，然后徐徐抬起该下肢。当髋关节屈曲至一定角度时（正常可达80°），若出现患侧的下腰或臀部疼痛，并沿着坐骨神经的通路向远端放射者，谓之本试验第一步骤阳性。

2.2 本试验第二步骤 在直腿抬高出现疼痛后，屈髋的角度不变，再将膝关节略微屈曲使坐骨神经松弛，若疼痛随即消失者，即本试验第二步骤阳性。

2.3 加强试验 在SLRT阳性时，将患肢稍放低，使疼痛明显减轻或消失，然后用力向足背屈（也可背屈⻊母趾或全部足趾），若疼痛复又加剧则为本试验第三步骤阳性。亦称之为加强试验。

2.4 SLRT的阳性程度分级 在临床上，一般分为3个等级：即直腿抬高至40°以内出现疼痛者为明显阳性；60°以内为阳性；在60°以上产生疼痛者为轻阳性。正常人直腿抬高可达80～90°，并且不发生疼痛。直腿抬高的程度在个体之间可有较大的差异，演员、运动员直腿抬高往往大于90°；幼年、青年人直腿抬高也大于中老年人，临床应加以区别分析对待。

2.5 SLRT过程中的注意事项［6］①患者应去枕或低枕平卧，双下肢中立位，避免增加椎管内脑脊液压力，否则，腰骶神经根鞘膜在受压及炎性水肿的情况下，易使直腿抬高的角度变小。②检查时抬高患肢应缓慢、轻柔；手法过重或速度过快会加重患者的痛苦，甚至引发神经轴索断裂。

2.6 SLRT的禁忌证 ①对于有腰椎、骨盆、下肢近期手术史者，对外伤后疑有上述部位骨折者禁用；②孕妇、老年人与骨质疏松者慎用。③伴有重度高血压、心律失常、安放心脏起博器等严重器质性疾病者慎用。

3 SLRT的临床意义

SLRT阳性，表示 L4～5之间或L5～S1之间椎间盘突出并压迫了神经根，对坐骨神经痛或腰椎间盘突出症有着很高的诊断价值。在临床上腰椎间盘突出症患者SLRT阳性率可达85%左右，甚至更高，特别是对明显阳性者更具有诊断意义。根据SLRT第一步阳性时髋关节所处的角度大小，可以推断出坐骨神经根炎性损伤程度。一般认为直腿抬高角度越大，损伤程度愈轻；角度越小，损伤程度愈重。此外，当直腿抬高试验阳性时，若疼痛放射沿坐骨神经及其腓支至小腿前外侧者，病变多在L4～5椎间盘；若疼痛放射沿坐骨神经及其胫支至小腿后侧者，病变多在L5～S1椎间盘。当骶部肿瘤侵袭L5～S1神经根时直腿抬高试验亦可阳性，注意与椎间盘变性突出鉴别［7-8］。SLRT第二步骤阳性时，提示坐骨神经受损，可排除腰臀部的肌肉、韧带或关节疾患。因为在这些组织损伤时，做直腿抬高也可以引起牵拉痛［7］。因此，SLRT第二步骤对于鉴别坐骨神经痛与腰臀软组织、关节疾患十分重要。SLRT第三步骤加强试验阳性，表明为坐骨神经痛。其机制是坐骨神经突然受到牵拉而更为紧张，借此可以区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后囊紧张所造成的直腿抬高受限［5］。SLRT阳性时，60°以内时阳性，大于60°疼痛反减轻者，临床提示为梨状肌综合征［9］。其机制可能与梨状肌在直腿抬高60°上下时的张力改变有关［10］。轴位牵引下SLRT可判断腰椎间盘突出症的病理类型。轴位牵引下SLRT的度数增加20°或达70°以上者，视为可还纳性突出；度数不增加或增加不足20°者，视为不可还纳性突出。是临床选择非手术或手术治疗的重要依据。如手术中检查直腿抬高试验并与术前比较，可判断手术减压范围是否彻底，手术效果是否满意。对避免漏诊、误诊、减少二次手术，提高手术治愈率有重要意义。

4 SLRT的影响因素

腰椎间盘突出症的急性发作往往表现为SLRT强阳性。由突出的髓核对神经根的刺激所致。急性病程时，髓核基质里的糖蛋白β-蛋白质形成自动免疫反应的抗原，在这种抗原释出时，产生免疫反应，引起神经根充血、水肿、敏感性增高，当神经根受到牵拉时出现明显的放射性疼痛。

SLRT的角度与侧隐窝狭窄相关。因为狭窄的侧隐窝限制了神经根活动范围，当神经根受到牵张而紧张度增高时，加重了狭窄侧隐窝对充血、水肿神经根的卡压，因而直腿抬高角度相对较低［11-12］。相当一部分腰椎间盘突出症患者有间歇性跛行症状，且腰腿痛症状越重，行走距离越短，直腿抬高角度越小。SLRT的角度与间歇性跛行距离呈正相关，且为最相关因素［13］。

SLRT的角度与腰椎间盘突出的位置有关。临床研究表明，L4～5与L5～S1之间椎间盘突出时SLRT存在着明显的差异，L4～5较L5～S1之间椎间盘突出的SLRT出现阳性角度更小［14］。此外，中央型突出时马尾神经症状较重，而对神经根压迫相对较轻，SLRT出现阳性角度更大，而神经根型突出则恰恰相反［13］。

SLRT角度与腰椎间盘突出症中的神经根变性、患病间隙的椎管容积等因素呈负相关。在腰椎间盘突出症患者当中，神经根变性、个体致痛性不敏感、突出物位置、患病间隙的椎管容积大及腰背肌保护性脊柱固定、职业等因素是造成腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验阴性的主要原因［15-16］。极外侧腰椎间盘突出症的腰痛、椎旁肌痉挛和压痛、脊柱活动受限的程度不如椎管内突出严重，多以下肢放射痛为主要症状，其直腿抬高试验多为阴性。不同年龄的椎间盘突出症患者SLRT结果不同。青少年患者表现为腰痛及坐骨神经痛较轻，而腰部异常僵硬、脊椎后突或脊柱侧弯却较常见，SLRT常呈强阳性。老年人发生腰椎间盘突出症时其下肢放射痛的程度已远不如青少年及中年患者那样剧烈，尤其是老年患者的下肢放射痛及直腿抬高试验严重程度较其余年龄组明显减轻［17-19］。

综上所述，SLRT有着较高的临床应用价值，临床规范SLRT操作步骤，强调灵活运用，并注重相关影响因素的分析，可以获取更多的临床信息。尽管CT和MRI在临床广泛应用，为坐骨神经痛尤其是根性坐骨神经痛提供了病因诊断和定位诊断依据，但SLRT仍不失为一种重要的临床检测手段。除了其实用性、经济性和可操作性等特点外，SLRT还能为CT及MRI等检查手段提供重要的前期工作支持。就其临床意义而言，SLRT不仅局限于坐骨神经痛或腰椎间盘突出症的临床诊断，在定位诊断、判断病程、判定疗效及推断预后等方面也具有重要的临床意义。此外，SLRT还用于根性坐骨神经痛与腰骶部肌肉损伤、韧带或关节病变、梨状肌损伤综合征之间的鉴别诊断。当然，影响SLRT的相关因素亦不能忽视，全面考虑各类因素的影响作用，综合分析，连贯思索，方可对腰腿痛作出合理的分析和准确的临床诊断，而准确的诊断是正确进行临床治疗的基础。

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