标准化管理预防术中急性压疮的效果观察

李 岩，周 凤，陈 红，赵体玉

手术病人是院内压疮的高危人群，据报道，与手术相关的急性压疮发生率为15.6%～21.2%［1］，而超过65岁的手术病人，压疮发生率可高达45%。一旦发生压疮，将增加病人的痛苦、延长住院时间，也会大幅增加病人的医疗费用及护士的工作量［2］。因此，如何有效的预防和管理术中压疮是手术室护理工作关注的重点之一。术中急性压疮发生于术后几小时或6d内，与术中体位限制、麻醉因素、出血及输血事件、病人身体状况等非人为因素有关，也与护理人员的防范意识、评估能力及预防能力有关。我院手术室一直致力于建立和不断完善标准化的术中急性压疮预防及管理流程，对护理人员进行规范化培训，以降低术中急性压疮的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2012年4月我院择期手术压疮高危病人404例作为对照组，其中男298例，女106例；年龄40.14±0.83岁；心胸手术96例，肝脏及胆胰手术89例，骨科手术84例，胃肠手术48例，神经外科手术32例，泌外及乳腺手术55例；发生术中急性压疮4 8例（1 1.9%），Ⅰ期压疮4 2例（8 7.5%），Ⅱ期压疮6例（1 2.5%）；俯卧位2 7例（56.3%），侧卧位11例（22.9%），27例俯卧位的病人中，22例（81.5%）压疮发生于面部（多为前额、下巴）。选择2013年7月—2013年10月（经过培训和执行标准化的预防管理流程后）择期手术压疮高危病人416例作为观察组，其中男283例，女133例；年龄39.28岁±0.76岁；心胸手术86例，肝脏及胆胰手术92例，骨科手术87例，胃肠手术42例，神经外科手术49例，泌外及乳腺手术60例。两组年龄、性别、手术类别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 成立压疮质控小组，将对照组中发生急性压疮的病例进行原因分析，从病人、手术、护士等方面分析对照组压疮发生的相关因素，结合文献报道，制订一系列的防范术中急性压疮培训内容，包括术中压疮相关因素分析、术中压疮风险评估方法、压疮评价和处理、手术体位摆放培训等；查找现有预防流程中的缺陷和漏洞，优化流程设计，制订简便、流畅、易于护理人员掌握和执行的标准化流程。于2012年6月—2012年7月对手术室护士进行集中理论培训，手术体位摆放培训为每季度1次，持续进行。

1.3 标准化术中急性压疮预防管理流程 设置术中急性压疮相关防护知识的培训内容，根据标准化预防管理流程的3个主要组成部分的内容对手术室护士进行培训，包括术前评估及预防、术中观察及干预、术后评价及交接。

1.3.1 术中急性压疮防护知识的设置

1.3.1.1 术中急性压疮的相关因素分析 从压疮的相关因素（压力、内因和外因）方面结合对照组中发生压疮的案例进行分析，术中急性压疮的发生与手术、麻醉等原因导致的体位受限有着密切的关系。由于麻醉或手术的原因，手术病人在术中常常要长时间处于被动体位，受压部位压力无法得到缓解，局部受压时间超过4h，则压疮风险增加3倍。同时，因手术需要抬高部分身体部位或其他特殊体位时，可对局部皮肤产生剪切力和摩擦力，均为压疮发生的不良因素。因此国际护士协会（AORN）推荐，在不影响手术的情况下，应每2小时变换体位1次［3］。全身情况较差的病人容易发生压疮，年纪大的病人皮肤弹性减弱、肌肉和脂肪组织较薄，故皮肤受损风险增加；痩削的人骶尾部及骨骼突出处所受表面压力和剪切力均高于肥胖的人，而过于肥胖的人因体重过大，也可致局部压强增加，因此BMI指数≤16kg／m2或≥40kg／m2的病人应提高警惕；低血红蛋白或低血清蛋白、既往有手术史或糖尿病史、癌症、血管疾病均为压疮不良因素。麻醉药的使用抑制了病人的自主神经系统，血管舒张导致血压降低、组织灌注不足，成为导致术中急性压疮发生的不良因素。手术中使用体外循环、主动或被迫导致的低体温、缺氧等都可加重皮肤问题的出现。

1.3.1.2 手术体位的安置 规范而合理的体位安置能同时兼顾充分暴露手术野、方便医生手术操作和保障病人肢体被动受限和局部皮肤压强最小化。对照组27例（56.3%）病人为俯卧位，11例（22.9%）为侧卧位，其他为平卧位。可见俯卧位和侧卧位比平卧位及截石位更易发生压疮，这与张秀平等［4］的研究结果一致。且俯卧位的27例病人中，81.5%（22例）的压疮发生于面部（多为前额、下巴），可能与面部皮肤皮下脂肪层薄、麻醉插管摆放和头垫安置不合理有关，可见特殊体位的安置培训具有很强的必要性。平卧位和截石卧位均可在麻醉诱导前进行体位摆放和固定，可在摆放时询问病人感受并进行及时调整，很大程度上避免了肢体摆放不合理、皮肤牵拉等问题。而俯卧位和侧卧位均是在平卧位进行麻醉插管后进行翻身，翻身时强行拖拉、床单有褶皱、电极片或线路等异物压于病人身体下方等均可能造成皮肤受损。因此，进行规范化培训，提高护士的体位摆放技能至关重要。

1.3.1.3 防压措施和用物的合理使用 我院手术室长期致力于标准曲线仰卧位的建立，平卧位时调节手术床使之弯曲度与病人的生理曲线相吻合，可以有效分摊体重带来的局部压力，减小局部压强和体表剪切力，而Mimura等［5］的研究也发现术中弯曲膝盖可以有效降低骶尾部的局部压力。因此，标准曲线仰卧位可被适当应用于临床，但应考虑病人的体型与手术床的匹配问题。国内外有大量关于防压疮敷料的报道和研究，主要包括薄膜敷料、水胶类敷料和泡沫敷料类。Santamaria等［6］研究表明，软硅胶泡沫敷料可以有效降低总体压疮发生率；Dykes等［7］的实验模型则提示黏胶类敷料在移除时可能造成一定程度的皮肤损害，而软硅胶敷料则能对皮肤角质层有最大限度的保护，在工作中应结合病人皮肤情况、经济状况进行合理的选择使用。

1.3.2 术前评估及预防

1.3.2.1 压疮风险评估 所有手术病人均应进行压疮的风险评估，高危和极高危的病人应给予重点防护。目前临床上广泛使用的压疮评估量表有Branden scale、Waterlow评分表和Norton评分表等，主要适用于病房住院病人，Waterlow评分表中虽有手术时间和大手术2项，但过于笼统。因此，经过查找文献、结合临床数据分析和经验、咨询专家意见，我科自行制定了术中压疮风险评估表，从年龄、手术时间、体重指数、皮肤状况、摩擦力与剪切力、手术体位、营养状况进行评估，评分1分～4分，总分≤20分为高度风险，21分～23分为中度风险。高度风险病人应填写《压疮评估交接单》，该交接单包括病人压疮风险评估、预防措施记录、术后皮肤状况及回访反馈4部分。从病人进手术室的风险评估、术中预防到术后交接和反馈，给予连续而完整的护理。登记病人基本信息，并按表中项目逐条进行压疮风险评估，如实填写。根据病人自身情况给予的相应预防措施，术毕翻身时观察受压皮肤，判断压疮是否发生，对发生的急性压疮进行分期，做好记录，与病房进行充分交接，保证压疮防护工作在术后的持续进行。视病人术后病情及翻身情况，在1d～3d内对已发生的压疮病人进行访视，反馈压疮转归情况。

1.3.2.2 术前预防措施 术前认真观察病人的皮肤，评估病人病情、营养状况、活动受限情况等，重点观察手术体位相关的受压部位，酌情给予局部凝胶垫或美皮康等泡沫敷料进行保护；平卧位、截石卧位可于麻醉前摆放体位，询问病人舒适度，及时给予调整，俯卧位和侧卧位则于摆放后观察主要受压部位，护士将手掌放于支撑面与病人肢体局部最突出处之间，感受其压力大小，进行调整；保证床单平整，无管道、线路或电极片等异物压于病人身体下方，如局部污垢或分泌物增多，应及时去除，以形成干燥、整洁的微环境，减少压疮发生的不利因素。

1.3.3 术中观察及防护措施 术中观察和防护内容包括多个方面。最重要的是体位方面，术中根据手术需要可能经常改变体位，应观察病人头高脚低或头低脚高、左倾或右倾时，角度不宜过大，避免增大剪切力和摩擦力，一旦该倾斜体位下操作完成，应尽快恢复平衡体位。同一体位下进行手术超过2h，则在不影响手术前提下，适当变换体位。术中有大量液体冲洗腹腔或胸腔时，应注意保护周围敷料不被过分打湿而造成受压皮肤的潮湿环境；给予温度在37℃左右的冲洗液，避免冲洗液温度过低引起病人体温过低；将室温维持在24℃～26℃，避免开放的手术野过度散热；术中大量输液和输血时，应使之温度达到37℃左右再进行输注，尽量避免大量输入未充分温热的库存血；注意为病人头部和四肢进行保暖，这些都是避免术中低体温发生的有效措施。注意观察病人的血压和血氧饱和度，观察病人的末梢血液循环、皮肤色泽和弹性，评估病人肢体血液供应情况，合理安排输入液体的种类和输注速度，血压过低或血氧饱和度降低时提醒麻醉师及时处理，避免受压皮肤长时间处于低灌注或低血氧状态。

1.3.4 术后评价及交接 术毕注意观察受压部位的皮肤情况，当皮肤有压红、水疱、硬结甚至是破溃等改变时应认真做好记录，并与病房重点交班。如果病人病情不允许翻身，无法观察受压皮肤，应与病房或ICU交接受压部位，在术后酌情给予减压措施，如间断局部腾空，缓解受压部位的压力；使用支撑面，将局部压力分散以减小局部压强；病情好转允许翻身时，交替使用左右侧卧位等。手术相关的压疮发生于术后几小时至6d内，而术后1d～3d则是其发展高峰期，因此对受压部位皮肤的观察和压疮的预防是一个持续的过程。手术室与病房或ICU交接中最重要的内容应是术中受压部位和受压情况，术后72h内进行重点观察和预防。术中急性压疮的发生率是间接反映手术室护理质量的一项指标，如何界定手术病人发生的压疮是否与手术相关，则应考虑该压疮是否发生在术后48h内、是否发生在与手术体位相关的受压部位上，同时经手术室护士和病房或ICU护士良好沟通后，排除术后获得性压疮的可能。

1.4 统计学方法 将所有数据录入SPSS 17.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生术中急性压疮48例（11.9%），Ⅰ期压疮42例（87.5%），Ⅱ期压疮6例（12.5%）。观察组发生 术中急性压疮2 9例（7.0%），Ⅰ期压疮2 8例（96.6%），Ⅱ期压疮1例（3.4%）。两组术中急性压疮发生率比较差异有统计学意义（χ2＝5.807，P＜0.05）。

3 讨论

手术病人是院内压疮发生的主要人群之一，与手术相关的诸多客观因素导致压疮发生率居高不下，其压疮可发生于手术中或术后恢复期的任何阶段，因此应引起护理人员的高度重视，将预防和观察工作贯穿于围术期始终。本研究建立的标准化术中急性压疮管理流程一方面对手术室护士进行专业的压疮预防相关知识和技能培训，一方面整理和简化压疮预防流程，使其更方便和有效地执行，同时也提高了手术室护士预防术中急性压疮的意识。本流程中只采用一份《手术病人压疮评估交接单》，避免了填写文书过多带来的繁冗和内容重复，每个环节填写的内容同时上传内部信息网，使护理质控部门能及时监督和反馈，手术室和术后交接科室也可随时查阅，了解压疮预防情况、发生情况及其转归。

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