国内外医师多点执业模式对比与启示

肖建霞 胡凯 聂伟

(河南省医学科学院 河南 郑州 450003)

我国医师多点执业不同于兼职和“走穴”，是指已经获得执业(助理)医师资格的人员，在注册地点根据其注册的执业类别和执业范围，从事相关执业活动。其目的是为缓解基层的医疗卫生需求，让更多具备条件的多点执业医师充分发挥医疗能力，同时使其在服务患者的过程中获取合理报酬［1］。推进和规范医师多点执业是我国新医改的重要突破口，是顺应国际趋势的重大举措。推行医师多点执业，可以增加医师流动性，让更多患者就近得到高质量诊疗，对于促进优质医疗资源合理流动、提高医师执业水准及待遇，以及进一步推动公立医院改革具有重大影响。

1 国内医师多点执业现状

自2009 年9 月推行医师多点执业试点至今，国家多次出台细化相关政策，不断推进与规范医师多点执业开展，各地也纷纷积极探索医师多点执业模式，越来越多具有资历的医师加入多点执业行列。但是，目前看来，国内医师多点执业状况并不理想:作为全国最早试点的广东省，医师多点执业已推行6 a。据广东省卫计委统计，截至2014 年年底，广东办理多点执业注册的医师约4 000 多名。北京目前约3 000 多名医师申请多点执业，占总医师数量不足5%。江苏自2010 年推行多点执业政策以来，只有不到千人提出申请。浙江12.5 万医师中，只有3 925 名医师申请注册。出现医师多点执业困境的原因主要归结于目前公立医院行政化管理限制，大多医疗机构出于担心骨干人才流失及确保自身医疗质量的原则，对医师多点执业并未采取积极态度。因此，我国基层医疗服务水平仍然比较低下，医疗资源不平衡的状况仍然严重。

相比之下，我国台湾医师多点执业已经运作得非常成熟。台湾医学院全部是青年本科生，青年本科生在毕业以后首先要进行1 a 全科训练，之后要接受3 ～5 a 的专科训练和2 ～4 a 的次专科训练。获得医师执照以后必须有2 a 医院经验才能够出来执业，专科医师多点执业报备非常方便，只要开始执业前1 min 在卫生福利部网站上网、登记，对于登记执业点的要求是，必须登记1 个执业点且超过医师执业时间的一半以上，其他时间允许在任何合法的医疗机构从事执业活动。

2 国际医师多点执业模式

英国模式:医学院毕业生在经过专科3 ～8 a 培训，或者一般科3 a 训练计划以外才能够申请注册执业。英国医师执业基本属于“四加一”的管理模式，公立医院医生在每周5 个工作日里，完成4 d 医院工作之后，剩下1 d 允许在基层医疗机构或其他医院自由行医。大多数专科医师受雇于医院，但可与多家医疗机构签订合作协议，由协议确定到其他医疗机构兼职的具体规定。可以看出，英国医师多点执业并未影响公立医院的正常运行。

美国模式:美国医师大都是独立开业的自由职业者。美国对于医师多点执业限制性规范很少，医师注册以州为单位，允许同时在本州内不同的医疗机构从事执业。但是，如果跨州行医，则要求必须是社区医院方可进行。美国非常重视对自由执业医师的监管，卫生部门通过建立全国范围内医师信息库，对医疗事故、医疗机构职业权限等信息统一登记备案，卫生行政部门对兼职医生资格统一设定准入标准，定期进行资质审核，并建立兼职医师评鉴制度、随访制度等，保障整体医疗质量能够不断改进。

澳大利亚模式:受聘于澳大利亚公立医院的高级医师同时拥有可以在公立和私人机构工作的权利，可以按照基本医疗服务费向有私人保险的患者收费;公立医院受聘医师根据雇佣合同的条款规定，在不同医疗机构执业时间安排的比例不同。但政府对于多点执业医师在私立部门执业的服务量有所限定，一般不应超过政府规定的最大额度。正常情况下，具备条件的医师可同时在3 ～4 家医院执业行医。目前，澳大利亚已经形成了一套高效率、低成本的医学专家兼职运作模式［2］。

德国模式:医学硕士毕业以后必须经过3 a 注册前培训，才可以申请注册医师。德国医师多点执业实行医师巡诊管理制度，公立医院医师可以每周4 d 在公立医院工作，一天半时间则可自由支配［3］。目前，德国75%以上医师在两家以上医疗机构执业。

日本允许医生每周拿出1 个工作日到院外行医。新加坡在允许医生兼职的同时，建立有相对完善的医疗与保险制度。

3 对我国医师多点执业的借鉴和启示

纵观国际医师多点执业管理，首先是对于医师实行社会人而非单位人管理，这点与我国大相径庭。我国医师基本由医院管理，工资奖金、职称评审、退休待遇等都由医院统一管理。大多国外医生取得执业资格后并不固定在一个地点行医，在保证执业医疗质量前提下，可以同时与多个医院签订合同，行业协会统一进行管理，执业风险由个人承担。国外医院固定执业的医生最多占医生总数的10%左右，我国这一比例占95%以上，定点执业的结果客观上造成优质医疗资源不能合理流动。放开医师多点执业的限制，大型综合医院的专家可到基层医院、民办医院坐诊，不仅合理优化了医疗资源，让基层患者就近得到高质量的诊疗，医生也拓宽了医疗收入来源，既实现自我价值，又得到社会认可，长久以来背负的“以药养医”、“灰色收入”的诟病也将得到扭转。非公立医院还可借助公立医院高职称医生多点执业的契机，提高医疗技术水平。

3．1 加大公立医院改革力度，转变医院管理模式 加大公立医院改革，积极转变医院管理传统观念及管理模式，加快公立医院职称和人事等相关制度改革，做好人力资源管理的细节工作，保障制度和绩效考核等方面实现无缝对接［4］，尽早实现医生由“单位人”到“社会人”的转换，建立完善医师薪酬、养老等福利保障制度，减轻公立医院医生负担，保证各执业点医疗质量，才能实现类似西方国家的医师自由执业。同时，通过先进的现代管理模式，吸引高级人才，把医院建成一个能够实现医师价值的平台。

3．2 加强全科医师培养，建立健全医师培养准入制度 一方面，我们要加强全科医师培养，提高基层医疗服务水平;积极建立健全执业医学教育、执业培训、准入制度，医疗规范及资格审核管理制度;加强执业医师的信息管理建设，通过先进的管理理念和管理水平为医师多点执业开展提供优质环境;卫生行政部门可对多点执业的医师统一设定准入标准，并建立随访机制，以保障高质量的医疗水平。另一方面，可对多点执业兼职医生实行年检制度，对注册多点执业医师开展医疗技术、医德医风、社会满意度等项目评估，提高医师多点执业的社会信任度。

3．3 完善医师多点执业配套措施，加强政府监管力度 完善医师多点执业相关法律建设，改革社会保障制度，大力推进医疗事故强制责任险，解除医生多点执业的后顾之忧。加强政府监管力度，进一步明确细化相关规定，为医师多点执业创造有保障的法律环境［5］，实行医师和所在医院及多点执业医疗机构签约制，明确各自权利、责任与义务，医院可以通过合同约束医师在外多点执业行医、责任不清导致医疗秩序混乱。加强配套措施建设，加大医师执业考核，对医生多地点执业医院的技术力量、医疗设备等进行相关调查备案，达到要求的才会获准聘请医生。尽量减少诸如医疗风险发生、核心医疗技术机密泄露等情况，保障相关群体的合法权益。

［1］周琳，方邦荣，江扬，等．医师多点执业发生医疗纠纷的风险及干预［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(12):1121 －1123．

［2］周琳，殷群，连斌，等． 医师多点执业国内外发展状况比较研究［J］． 中国卫生质量管理，2014，21(9):55．

［3］陈晓勤，周斌，徐卫国．转型期公立医院推进医师多点执业的研究和探索［J］．中国医院管理，2009，29(6):7 －9．

［4］刘永军，焦红梅． 国内外医生执业方式比较［J］． 卫生经济研究，2014，(6):39 －41．

［5］曹阳阳，沈帅．国外医师多点执业及其借鉴对策［J］． 医院管理论坛，2015，32(4):10．