某院军人费用使用调查分析

王 军，于 弘

(1．解放军第252医院，保定 071000;2．北京军区总医院质量管理科，北京 100700)

军人医疗费用发生贯穿于军人诊疗全过程，反映军人诊疗实施的行为过程、诊疗质量、管理水平等方面情况。本文通过军人费用审核平台［1］，根据系统设置诊疗规则，实时监控军人诊疗全过程，采集、统计并分析军人就诊基本信息及费用发生数据，规范医疗行为，切实做好军队伤病员的医疗卫生保健工作。

1 资料与方法

利用军人费用审核系统平台，根据系统设立的门诊审核8项规则，统计本院违规情况，从流程再造、规范诊疗行为、医院管理等方面进行分析。为保证统计数据具有对比性，采集2012、2013自然年度上半年军人门诊费用发生数据，统计军人费用审核违规与拒付情况，包括各项规则违规情况(审核报表)、军人实收费情况等，分析拒付原因。

2 军人诊疗过程中的问题

2．1 保障卡不匹配 保障卡匹配规则要求军人必须使用保障卡持卡就医［2］，未办理军人保障卡的可办理符合保障卡编码规则的临时卡就医，所需费用列入缓结。本院2012年上半年度因保障卡不匹配被拒付8 359 094．21元，2013 年上半年度拒付1 223 956．13元，主要问题是本院使用临时卡现象严重。原因一是保障体系部队较多，临时来队家属、新战士等未办理保障卡的保障对象就诊较多;二是存在一些已经转业、退伍等不在保障范围内的人员就诊现象;三是临时保障卡办理不规范，保障卡号码不符合编码规则;四是不符合保障范围的人使用临时卡就诊。

2．2 门诊数据完整性 完整数据字段必须包括患者姓名、接诊医师、接诊时间、诊断四要素，缺少之一者费用拒付。本院2012年上半年度拒付677 701．74元，2013年上半年度拒付185．70元。拒付主要原因一是因为医师没有进入门诊医生工作站书写门诊病历，而直接开具处方;二是操作失误，如书写病历后未点击确认键，造成门诊信息诊断或接诊医师缺失，导致信息字段缺失。

2．3 门诊药品范围 系统规则要求门诊患者必须使用军标范围内药物，超军标范围外用药拒付。2012年上半年度拒付435 897．00元，2013年上半年度拒付668 519．96元。超军标范围原因:一是医师超范围用药;二是没有及时更新军人药品字典库;三是费用审核药品字典库对照不及时。

2．4 药品、检查、检验费用告知 单次药品费用超过500元，单项检查费用超过1 000元，且无说明信息的拒结算。2012年上半年度拒付452 897元，2013年上半年度拒付710 689．96元。拒付主要原因:一是未按处方管理规定开具处方，开具大处方或未根据实际病情检查，实行套餐式检查;二是没有根据病情及诊断实施诊疗，搭车开药、搭车检查;三是慢性病、大病门诊诊疗等特殊情况，超出规定限额。

2．5 七日内就诊 同一军人在同医院同科室七天内重复就诊三次以上的，第四次就诊费用拒结算。2012年上半年度拒付209 330．20元、2013年上半年度拒付80 194．30元。拒付主要原因:一是理疗、骨质增生等特殊科室，疗程治疗时，没有一次性挂号计价;二是病情变化多次就诊。

2．6 门诊实收费 军人出现实缴费用，经核实为不合理收费［3］。拒付主要原因:一是个别科室合作诊疗项目私自不合理收费;二是收费员将地方人员误操作为军人身份;三是系统设置问题，个别就诊信息提示要求输入实收金额才可计价通过，上述两者造成数据提取错误。

3 整改措施

3．1 加强组织领导与培训 一是先后三次组织不同环节人员多批次培训。组织科室费用审核小组的培训，包括费用审核系统功能介绍、审核规则与操作方法、规定病种字典库对照等内容;组织科室主任、副主任、护士长、技师长的培训，系统介绍费用审核系统功能与规则、常见问题与规避办法等内容;组织科室自审前的自审员培训，讲解系统规则、审核操作方法、常见问题与操作技巧等内容。经过培训，费用审核拒付逐渐减少，收到良好的效果。二是利用周会通报、讲评。先后多次利用周会进行通报讲评，梳理系统违规基本情况，通报系统规则拒付额度，讲评各科室费用发生情况与拒付情况，分析违规原因，制定整改措施，拒付情况不断改善。三是组织科室参与审核。2013年初，组织所有临床科室参与审核，提高他们为兵服务意识、自觉规范医疗行为。

3．2 流程再造与规范管理 一是规范持卡就医。2013年1月15日始，凡是军队人员就诊，需携带保障卡就医。对于需要办理临时卡就医的人员，依照保障卡编码规则，按照规定办理临时卡，规范军人人员持卡就医。二是规范就诊流程。军人就诊，需持保障卡在门诊正常挂号，接诊医师接诊患者，书写门诊病历，保证数据完整性四要素具备。修订持卡就医规则与流程，明确军人诊疗的保障范围、持卡就医的流程、特殊情况的处理办法等，减少照顾关系等搭车现象，保证军人费用用在军人身上。通过门诊数据完整性规则设置，要求门诊就诊必须进入门诊医生工作站，并规范书写门诊病历，医师需按照病情进行检查、检验，并按照处方管理规定开具处方，进行合理诊疗进行合理诊疗。三是规范诊疗范围［4］。制定“药品范围规则”与“药品、检查、检验费用告知规则”，规范基本诊疗范围，监控诊疗过程中耗材、检查、检验和药品的使用过于随意等不规范行为，控制一些不合理的大处方与套餐式检查现象。制定“七日内就诊规则”，把诊疗水平量化，对于七日内不能明确诊断或门诊疗效不佳的军人患者，及时收住院诊疗，减少患者长期驻地、医院往返诊疗。四是加强人员管理。调整门诊收费系统人员身份设置顺序，减少因身份识别错误造成实收费现象。

4 改进效果

4．1 违规拒付明显减少 通过整改后，拒付额度明显减少。从军人费用审核系统平台的数据可知，2012年度上半年实收费减少4 308例次，拒付额度减少1 884 995．47元。保障卡不匹配减少7 135 138．08元;数据完整性拒付减少677 516．04元;检查费用告知规则拒付减少129 135．90元(表1)。

表1 2012年与2013年上半年度拒付对比

4．2 为兵服务意识进一步增强 通过召开专题会议，组织医务人员学习与培训，通报、讲评军人费用使用情况，对军人就诊流程不合理、保障不到位的情况进行整改，有效减少对军人不合理收费现象，“跑冒滴漏”得到有效遏制，在全院树立军人合理医疗制度，保障军人合理诊疗权益，进一步增强本院工作人员为兵服务意识。

4．3 军人医疗费用管理更为科学 违规拒付额度减少，为管理者提供更为准确的信息数据，解决长期困扰各级管理机关不清楚“花多少”和“花在哪儿”的问题，使医院决策层与上级卫生部门准确掌握军人医疗费用实际补贴情况，为卫生经费合理使用提供依据［5］，在卫生经费紧张的情况下，以地方医疗收入弥补不足，统筹全区医疗卫生投入经费，拢合资金，支持为兵服务投入大、做得好、做得实的医院。

［1］ 樊小玲，张 岩，杨春龙，等．军队人员医疗费用审核管理信息系统架构设计［J］．中国数字医学，2013，8(5):36 －38．

［2］ 任 梁，王思珍．《军队人员医疗费用审核管理系统》在提高官兵医疗保障水平中的应用［J］．解放军医药杂志，2013，25(2):80 －82．

［3］ 卢 征．信息技术在军队人员医疗费用审核中的应用［J］．中国医学装备，2013，10(7):44 －46．

［4］ 吕 志，黄紫华．加强诊疗机制建设，切实降低医疗费用［J］．中国医学伦理学，2011，24(1):111 －113．

［5］ 单磊敬，董桂存，李伯祥，等．军队人员医疗费用审核管理信息系统应用体会［J］．医疗卫生装备，2013，34(7):93 －84．