1例经自然腔道乙状结肠癌根治术的手术配合

朱良琼 刘小铃 聂智容

经自然腔道内镜手术是指经由人体与外界自然相通之开口与管腔(如胃、结肠、阴道、膀胱等)，将内镜器械置入体腔进行操作的手术类型，包括混合经自然腔道内镜手术(hybrid NOTES)和完全经自然腔道内镜手术(pure NOTES)两类。混合经自然腔道内镜手术是指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。目前常见的类型有经脐入路结合自然腔道内镜手术以及机器人辅助经自然腔道内镜手术(R NOTES)。而完全经自然腔道内镜手术则要求全部手术操作均严格在自然腔道工作通道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助工作通道［1］。我院2014年3月成功实施了经阴道腔镜乙状结肠癌根治术，取得满意的效果。现报道如下。

1 病例介绍

1.1 临床资料 患者，女，63岁，主因排暗红色大便，次数增多1年入院。入院后无痛肠镜提示:距肛门18 cm处肠腔四壁不规则隆起，肠腔狭窄，表面溃烂，肠镜不能继续通过。活检病理检查示:乙状结肠腺癌。查体:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块。直肠指检:未扪及包块，退出指套无血迹。胸部CT扫描未见明显异常，全腹部CT提示:乙状结肠改变，考虑结肠癌可能性大;子宫缺如。结合患者病史、查体及辅助检查结果诊断为乙状结肠癌，子宫切除术后。

1.2 手术方法 患者采用气管插管全麻，常规消毒铺巾、导尿，取头低脚高低平截石位。由于患者于13年前行子宫全切术，考虑腹腔可能存在粘连，遂采用混合经自然腔道内镜手术(hybrid NOTES)。于脐部作一长约1.5 cm切口直视下入腹，置入12 mmTrocar作为观察孔，再于阴道后壁作一长约3 cm切口，从阴道置入单孔腹腔镜套件，直视下从单孔腹腔镜套件上相应位置依次置入1个12 mmTrocar和2个5 mmTrocar。行腹腔探查后切开乙状结肠左侧腹膜，逆行向上游离粘连，向近段分离至降结肠中段，向下分离乙状结肠及直肠，切断左侧直肠侧腹膜，达骶骨岬水平。切开乙状结肠右侧后腹膜，沿髂血管逆行向上游离，显露肠系膜下血管，距根部8 cm处予以生物夹结扎离断，清扫肠系膜下肠管周围淋巴结，显露并保护左、右侧输尿管及髂血管。然后向下沿直肠系膜右侧切开盆底腹膜，向下在骶前筋膜浅面分离直肠后方达骨盆口部位，切断右侧直肠侧腹膜。然后用腔镜直线型切割缝合器在距离肿瘤远端5 cm切割闭合乙状结肠。取出单孔腹腔镜套件，保护切口，将近端乙状结肠及肿瘤至阴道拉出腹腔，直视下在乙状结肠上段距离肿瘤上端10 cm处切断肠管，然后将吻合器抵钉座埋入降结肠断端，荷包包埋，还纳近端降结肠入腹，再次置入单孔腹腔镜套件，重建气腹。将吻合器经肛门放入，行降结肠－直肠吻合术。检查腹腔，放置引流管，清点器械、纱布，缝合切口，无菌敷料包扎。

2 巡回护士配合

2.1 术前访视 手术前1 d巡回护士到病房访视患者、阅读病例，了解病情，向患者及家属介绍手术的相关知识及手术注意事项，缓解患者及家属的心理压力。了解患者有无肢体活动障碍，有无药物过敏及手术禁忌等。检查患者脐部的清洁情况，并做好指导，防止术后发生切口感染。

2.2 用物准备 Storz腹腔镜显示系统及配套的冷光源、气腹装置，超声刀，电刀，常规器械包及腔镜器械，5 mm的30°镜头，钛夹，生物夹，单孔腹腔镜套件，腔镜直线型切割缝合器(EC60A)，钉(ECR60B)2颗，吻合器(ECS29)，2－0可吸收缝合线、截石位体位架等。

2.3 麻醉配合 查对患者后将其接入手术间，建立静脉通道，在麻醉前与手术医师、麻醉医师三方共同核查无误后协助麻醉医师实施气管插管全身麻醉，因患者术后需要胃肠外营养支持，外周静脉长期受高渗液体刺激易发生静脉炎所以麻醉后为患者经颈内静脉建立CVP通道。患者术中需要建立CO2气腹，为了便于术中监测血气和及时发现患者循环的变化协助麻醉医师为患者建立有创的动脉监测。

2.4 体位安置 患者取低平截石位，双腿尽量分开90°～100°，便于医师在两腿之间操作，臀部下垫一软垫利于手术视野的暴露，肩部用肩托固定防止患者在术中因头低脚高位时下滑，负极板贴于大腿中下1/3处，患者双手固定于身体两侧。2.5 仪器设备连接 将腔镜机组放置于患者头侧或是身体左侧肩部，正确连接摄像系统、冷光源、气腹管、超声刀、电刀、吸引器等。冷光源调制40左右，建立人工CO2气腹时缓慢充气，气腹压力设定为10～13 mmHg。随时观察腹腔压力，如有变化及时做出调整。

2.6 严密观察病情变化 术中严密观察患者生命体征的变化，观察出血情况及尿量，如有异常及时报告医师。术中变换体位时要缓慢，特别是头低脚高时，严密观察患者的循环及气道压力的改变，头低脚高时可适当将手术床头板抬高，缓解头部的压力。术中注意给患者保暖，根据手术进程及时提供所需物品。

3 器械护士的配合

3.1 器械台的准备 提前20 min洗手上台，整理器械台，检查腹腔镜器械是否齐全完整，连接好各类电线、管道、超声刀等，与巡回护士共同清点器械物品，协助手术医师消毒铺巾。3.2 协助医师建立气腹 用11号刀片在脐部作一长约1.5 cm切口直视下入腹，置入12 mmTrocar作为观察孔，插入5 mm的30°镜头，建立人工CO2气腹。

3.3 病灶切除 常规腹腔探查后于阴道后壁作一长约3 cm切口，从阴道置入单孔腹腔镜套件，直视下从单孔腹腔镜套件上相应位置依次置入1个12 mmTrocar和2个5 mmTrocar，用超声刀游离乙状结肠和直肠，显露两侧输尿管及髂血管，分离病变肠段，遇到小动脉时递钛夹夹闭再用超声刀离断，显露肠系膜下血管，距根部8 cm处用生物夹结扎离断，用腔镜直线型切割缝合器(EC60A)在距离肿瘤远端5 cm切割闭合乙状结肠。更换钉仓时要先清洗直线型切割缝合器(EC60A)钉匣，避免钉子遗留在割缝合器上影响再次闭合离断效果。

3.4 切断结肠移除标本 从阴道取出单孔腹腔镜套件，剪约一段20 cm长的无菌保护套放入阴道作切口保护，将近端乙状结肠及肿瘤至阴道拉出腹腔，直视下在乙状结肠上段距离肿瘤上端10cm处切断肠管，并用碘伏棉球消毒残端。

3.5 降结肠－直肠吻合 将吻合器(ECS29)抵钉座埋入降结肠断端，荷包包埋，还纳近端降结肠入腹，再次置入单孔腹腔镜套件，重建气腹。将吻合器经肛门放入，行降结肠－直肠吻合术。

3.6 冲洗腹腔，放置引流 完成吻合后，检查腹腔及会阴部有无活动性出血，取出单孔腹腔镜套件，用37℃左右的灭菌注射用水冲洗腹腔，于盆底低处放置单腔引流管，经阴道后穹窿引出并固定。与巡回护士清点器械、纱布无误后，用2－0可吸收缝合线缝合阴道后壁，撤去人工CO2气腹，缝合切口，无菌敷料包扎。

3.7 术后患者处理 手术结束后将患者移至推床上，检查患者皮肤完整性，穿好手术衣裤，检查并保持引流管道和输液管道的通畅，由巡回护士和麻醉医师一起将患者送至麻醉恢复室，搬运时动作轻柔并注意安全。

3.8 器械处理 手术结束后，将冷光源调至待机状态，关闭各仪器电源，撤回各种连接线并擦拭干净，撤回纤维导光束及摄像头线时螺旋形无角度放置［2］。腔镜器械清点检查无误后送往供应室消毒处理。

4 结果

手术时间220 min，术中患者生命体征平稳，出血约50 ml，麻醉清醒后安返病房，术后第5天拔出引流管，术后无并发症，并于8 d后顺利出院。

5 讨论

本例手术充分显示了微创胃肠外科手术的特点:(1)手术视野广阔，利于淋巴结清扫，可以完全按照无瘤操作原则从离肿瘤最远端淋巴结开始操作。(2)腹腔镜下解剖几乎全是锐性解剖，极大限度地减少了术中肿瘤种植的可能。(3)患者麻醉清醒后即能够坐起咳嗽、排痰，尤其是减少老年患者术后肺部感染、肺不张的发生率，避免了术后肺部并发症。(4)术后患者恢复快，疼痛轻，当日即能下床活动。(5)降低了手术后切口感染、切口疝及肠粘连的发生率。(6)保证了腹壁的完整性，避免了开腹手术，腹部几乎没有手术瘢痕。(7)术后胃肠功能恢复快，各种并发症少，早期可以进食，可以按计划接受肿瘤术后的放、化疗等综合治疗。(8)手术创伤小，恢复快，对机体免疫力影响小［3］。

经自然腔道手术，标志着微创治疗在追求无瘢痕手术目标的重大进步。在众多研究机构数年的共同努力之下，自然腔道手术逐渐成为一种可靠的治疗方法，既能采用完全内镜方式，又可结合腹壁微创辅助支持。自然腔道手术具有结束外科手术与瘢痕疼痛如影随行历史的潜能，并因高度重视患者身心健全，成为一种极具吸引力的手术选择。接受NOTES治疗的患者不但体表无瘢痕，不影响美观，损伤小，而且术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少。NOTES技术开创了微创治疗的新时代，被誉为微创治疗的“第二次革命”。而医师良好的技术，仪器设备良好的性能，训练有素的手术室护士的配合等都是手术成功的关键，因此手术室护理工作需做好术前访视工作，减轻患者的心理压力;完善术前各种仪器设备物资的准备，检查性能，熟悉操作;合理安置患者手术体位，密切观察患者生命体征;器械护士熟悉手术步骤，有预见性，准确无误的传递手术器械等以保证手术的顺利进行。

［1］ 沈志杰，徐耀庭.经自然腔道内镜手术研究进展及其在泌尿外科领域的应用［J］.临床泌尿科杂志，2011，26(1):69 －72.

［2］ 许 瑛.脐部单切口三孔腹腔镜下肾切除的手术配合［J］.护理与康复，2012，11(1):89 －90.

［3］ 康春博，刘金洪，李爱民，等.经阴道腹腔镜下乙状结肠切除术一例［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(14):4214 －4217.