MSCT对急性肠梗阻部位和病因的诊断价值

苏雪娟，马文伟，刘 帆

（河南省南阳市第二人民医院影像科，河南 南阳473012）

MSCT对急性肠梗阻部位和病因的诊断价值

苏雪娟，马文伟，刘 帆

（河南省南阳市第二人民医院影像科，河南 南阳473012）

目的：探讨MSCT对肠梗阻部位和病因的诊断价值。方法：回顾性分析经手术病理和临床随访证实的肠梗阻患者76例，均行全腹部CT平扫，其中32例加行增强扫描。结果：MSCT对肠梗阻部位诊断准确率为81.5%，对肠梗阻病因诊断准确率为84.2%。76例中，粘连性肠梗阻19例，肠道肿瘤（含复发）18例，炎性病变13例，肠扭转10例，腹外疝4例，肠套叠（不含肿瘤引起的肠套叠）4例，粪石性肠梗阻3例，肠系膜血管栓塞3例，原因不明2例。结论：MSCT可清晰显示肠梗阻的部位，准确判断病因，有利于临床治疗方案的制订。

肠梗阻；体层摄影术，X线计算机

肠梗阻是临床常见的外科急症，及时、准确地对肠梗阻的部位及病因作出诊断对临床治疗方案的选择具有重要意义。由于腹部组织结构的重叠，传统X线片提供的信息有限［1］，对于梗阻部位、梗阻病因的诊断较困难。MSCT及其后处理技术的应用，对肠梗阻部位和病因的诊断有了突破性进展。现回顾性分析76例肠梗阻的MSCT表现，探讨其对肠梗阻部位和病因的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2012年5月至2014年12月经手术病理和临床随访证实的76例肠梗阻，其中男47例，女29例；年龄9个月～86岁，中位年龄62岁。临床表现：不同程度的腹痛、腹胀、呕吐，停止排气排便。所有患者均行全腹部CT平扫，32例加行增强扫描。71例检查前未口服对比剂，5例疑不全性肠梗阻给予口服2.5%等渗甘露醇充盈肠道。

1.2 仪器与方法 53例采用Siemens Somatom Emotion 16层CT机，扫描参数：130 kV，120 mAs，层厚0.75 mm，层距0.6 mm，开启CARE DOSE；23例采用Siemens双源CT（Dual-source CT，DSCT）机，扫描参数：120 kV，240 mAs，层厚0.75 mm、层距0.5 mm，开启CARE DOSE。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。32例同时行增强扫描。对比剂使用碘海醇（350 mgI/mL）70～90 mL，流率3.5 mL/s，跟踪扫描。

1.3 图像后处理 扫描完成后将0.75 mm薄层图像传至后处理工作站，采用MPR进行分析，根据需要采用CPR和MIP、VR、CTVE等后处理方法进行观察分析。

2 结果

76例中，MSCT对梗阻部位诊断准确率81.6%（62/76）。梗阻部位位于空肠10例、回肠15例、空回肠交界区11例，回盲部21例，结、直肠19例。空肠梗阻表现为扩张肠襻数量少，多位于上腹部，可见扩张肠管的空肠环形皱襞；回肠或回盲部梗阻表现为扩张的回肠肠襻布满全腹，伴有较多气液平面，结肠瘪缩，部分患者空肠上段瘪缩；结肠梗阻表现为梗阻近端结肠扩张，可见结肠袋，内伴有气液平面，而空肠多无扩张或扩张程度较轻。

MSCT对梗阻病因诊断准确率84.2%（64/76），其中粘连性肠梗阻19例（图1），肠道肿瘤（含复发）18例（图2），炎性病变13例（图3），肠扭转 10例（图4），腹外疝4例（图5），肠套叠（不含肿瘤引起的肠套叠）4例，粪石性肠梗阻3例，肠系膜血管栓塞3例，原因不明2例。35例因MSCT检查而改变了原治疗方案：31例由保守治疗改行手术治疗，其中4例合并肠坏死（图6）行坏死肠管切除；4例由计划手术治疗改为保守治疗。

3 讨论

肠梗阻是外科常见的急腹症之一，MSCT在明确肠梗阻部位、病因和判断绞窄性肠梗阻等方面有明显优势，极大提高了肠梗阻的诊断水平。

3.1 MSCT对肠梗阻部位的诊断 肠梗阻分为机械性、动力性和血运性3类。①机械性完全性肠梗阻，多有明显的移行带（移行非常突然和明显），即梗阻部位，移行带近端肠腔扩张明显，内充满液体和气体，移行带远端肠管萎陷，无气体、液体或呈高密度条索状影；轻度不完全性肠梗阻可不存在移行带。通过MSCT多方位观察，根据移行带的位置、扩张与萎陷肠管的相对长度、肠黏膜皱襞的形态并结合临床资料判断梗阻部位，并初步判断梗阻病因，具有较高的准确性［2］。若扩张肠襻的数量少，且多位于上腹部，梗阻部位则位于空肠，可见到扩张肠管的空肠环形皱襞；若扩张的回肠肠襻布满全腹，伴较多的气-液平面，结肠瘪缩，内无气体或仅有少量气体，无扩张及液平面，则梗阻部位在回肠远端；结肠梗阻表现为梗阻近端扩张，并伴有气-液平面，扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞，空肠多无扩张或扩张的程度较轻。但应注意：若仅根据移行带的位置来判断小肠梗阻的部位可能会误诊，因为空肠可位于盆腔而回肠可位于上腹部，应全面观察。对于结肠梗阻易采用MPR观察，在后处理工作站上自直肠逆向动态追踪肠管的走行来判断其梗阻部位。②动力性肠梗阻，常无明显的移行带，MSCT表现为腹腔内肠管的弥漫性充气扩张，包括小肠和结肠，以结肠较为明显，多可见气-液平面，应注意避免漏诊。其次，根据扩张肠襻的位置、肠黏膜皱襞的形态和数量可协助判断梗阻部位。③血运性肠梗阻，MSCT显示相应部位肠系膜血管狭窄或充盈缺损、肠壁增厚和水肿、肠系膜密度增高、模糊（呈“缆绳征”）；肠壁积气、肠系膜出血、门静脉积气，提示肠管严重缺血、坏死。

3.2 MSCT对肠梗阻病因的诊断 急性肠梗阻以机械性居多，原因多种多样，其中以肠粘连和肠道肿瘤为主要原因，其他有肠套叠、肠扭转、腹内外疝、血管性病变等。病因不同，其CT表现也有一定特征性［3-5］。

肠粘连为小肠梗阻最常见原因，患者多有腹部手术或炎症病史，以阑尾炎多见，其次为胃癌术后粘连或转移、腹外疝、子宫切除术后、结直肠癌术后等。国外数据［6-7］显示，腹盆腔术后腹腔粘连总发生率为63%～97%，最多见于结直肠术后。CT表现为在梗阻部位（移行带）肠腔呈“鸟嘴样”逐渐变窄，或邻近肠系膜、肠腔变形，有时可见粘连的条索或局部小肠管呈“皱缩样”改变；粘连部分的肠管不扩张，排列紧密、紊乱，脂肪间隙消失，局部未见明确的相应肿块或其他明确病变，邻近肠管牵拉成角。值得注意的是，在CT上往往不能显示粘连条索，仅显示梗阻的小肠扩张，故对粘连性肠梗阻的诊断是排他性的，当移行带未发现病变时可考虑粘连为梗阻的病因［8］。粘连性肠梗阻应与腹膜种植转移鉴别，诊断腹膜种植转移引起肠梗阻时，必须在移行带的肠管浆膜面有确定的肿块影，否则应考虑肠粘连为肠梗阻的可能原因；粘连性肠梗阻还应与腹内疝进行鉴别。

肿瘤引起的肠梗阻表现为移行带突然狭窄或截断，移行带狭窄不规则，肠壁不规则增厚或有肿块形成，肿瘤突破浆膜时可侵犯周围组织，肠系膜浑浊，有时可见淋巴结肿大或肝转移；增强扫描后肿块或增厚的肠壁常有明显强化；建议怀疑肠道肿瘤的患者最好同时行增强扫描，以区分瘪缩的肠管和肿瘤病变。

炎性梗阻多表现为局部肠管细线状狭窄，肠壁轻中度增厚，可呈节段性，但肠壁轮廓较为规则、光滑；增强扫描后增厚之肠壁可呈分层状强化；也可表现为肠壁无明显增厚，但浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可伴腹盆腔积液。

肠扭转引起的肠梗阻，梗阻点可见典型的漩涡征，可形成“U型”或“C型”肠襻；肠套叠多位于回盲部，多呈“同心圆状”，可见低密度系膜卷入其中，诊断并不困难；肠系膜血管栓塞增强扫描可见充盈缺损。

肠梗阻肠壁血运障碍或穿孔时可引起腹腔渗出积液，表现为肠系膜脂肪间隙模糊、密度增高、腹腔积液、网膜囊积液。腹腔积液是肠梗阻的常见征象，但是否检出腹腔积液及积液量的多少不是评估肠梗阻肠壁血运状况的独立指标［9］。

3.3 肠梗阻的MSCT检查方法 肠梗阻患者常规应行全腹部CT扫描，扫描范围包括膈顶及耻骨联合下缘，以便行冠状位、矢状位MPR，追踪观察肠管走行，异常强化的部位及强化方式，确定肠梗阻的部位及病因。原则上不使用肠道口服对比剂，本组除5例疑似不全性肠梗阻给予等渗甘露醇口服充盈肠道外，其余71例均未口服对比剂，因为肠梗阻时肠腔内已有大量液体和气体形成良好的对比，且高位肠梗阻患者应禁食，既使口服对比剂检查时也不一定能到达梗阻部位［10］。

总之，MSCT在肠梗阻部位及病因的诊断中有独特优势，MPR可以移行带为中心，多方位、多角度旋转、追踪梗阻点，对梗阻点的定位准确；根据移行带的形态改变结合临床资料分析诊断梗阻原因具有更高的准确性［11-14］，有利于临床医师迅速判断梗阻病因，制订恰当的治疗方案。

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2015-02-10）

图1 女，64岁，粘连性肠梗阻 图1a，1b分别为冠状位、轴位MPR，空回肠交界处因左侧盆腔粘连带（长箭）形成腹内疝，导致肠梗阻，梗阻近端肠管明显扩张，梗阻远端回肠肠管（短箭）瘪缩 图2 男，60岁，升结肠印戒细胞癌伴肠梗阻。升结肠肿块（长箭），小肠扩张，横结肠及降结肠瘪缩（短箭），图中肠管内高密度影为患者于外院检查时口服高密度对比剂所致，我院检查时未口服对比剂 图3 男，11岁，阑尾炎术后，回盲部炎性粘连伴肠梗阻，回盲部结构紊乱，增强扫描后明显强化（长箭），小肠扩张，升、降结肠瘪缩（短箭） 图4 男，57岁，肠扭转伴肠梗阻。小肠扭转嵌顿，可见旋转走行的肠管及系膜（箭），肠系膜血管包绕其中 图5 女，84岁，左侧闭孔疝伴肠梗阻 图5a，5b分别为冠状位，矢状位MPR，左侧腹股沟区可见卡压的小肠肠管 图6 男，61岁，肠梗阻合并小肠坏死。回肠远段（距回盲部约25 cm）长约40 cm肠坏死，肠壁积气，强化程度降低

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.023

苏雪娟，E-mail：xueer1216@126.com。