无创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用

李 俊，金 炜，庞洪波，费世早

高血压脑出血所致颅内压增高是神经内科常见的危急重症，而安全、有效地监测颅内压，减轻脑水肿和降低颅内压，可有效的改善病情及预后。内科传统颅内压监测多采取腰椎穿刺术，其操作相对简单，但仍为有创性操作，且在严重高颅压(颅内压大于350 mmH2O)时易诱发脑疝而被视为禁忌证［1］。本研究是应用无创方式监测颅内压，可避免上述情况，且为无创操作，直接得出颅内压结果，现对其临床应用效果进行评价如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取芜湖市第二人民医院神经内科高血压脑出血住院患者60 例，入选标准:(1)有高血压病史或发病时血压升高并排除其他原因的自发性脑出血;(2)CT 显示血肿位于幕上，出血量≥30 mL;(3)均在高血压脑出血6 h 以后给与甘露醇治疗，每6～8 h 1 次;根据检测数值用脱水剂，颅内压小于180 mmH2O 者不使用脱水剂;(4)肝肾功能正常。排除标准:(1)垂体瘤压迫双侧视觉通路，或者视神经损伤者;(2)严重白内障、青光眼、视神经萎缩等明显影响视力者;(3)存在意识障碍者;(4)存在代谢性酸中毒者。60 例患者随机分为监测组和对照组各30 例。监测组男15 例(50.0%)，年龄56～80 岁，平均年龄(72.80 ±11.94)岁;出血量12～34 ml，平均(20.52 ±10.50)ml。对照组，男17 例(56.7%)，年龄16～52岁，平均年龄(28.70 ±11.74)岁;出血量15～32 ml，平均(20.63 ±9.11)ml。2 组患者年龄、性别、出血量相匹配，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 监测组分别于第1、第3、第7、第14 天行颅内压监测;并入院当天及第14 天检测血生化。采用NIP－210 无创颅内压监测仪(重庆海威康医疗仪器有限公司生产)进行闪光视觉诱发电位(fVEP)检测;闪光眼罩对测试者发出标准黄色激光刺激信号，经视网膜光感受器转换成电信号，检测电极收集信号，经传感器处理后再通过计算机处理显示为闪光视觉诱发电位特征曲线。包括:Pl、Nl、PZ、NZ、P3 和N3 等波，通过移动光标标定NZ 波波峰潜伏期，通过颅内压值与NZ 波波峰潜伏期的函数关系来确定颅内压值。采集信号时的参数设置:闪光刺激频率1.0 Hz，闪光脉冲宽度1 ms，闪光叠加次数30 次。对照组未进行颅内压监测。

2 结果

2.1 2组颅内压均值和腰穿颅内压值比较 随着颅内血肿的不同变化，颅内压值不断改变，相应的FVEP 结果也发生改变;第1、3、7 天颅内压均较正常对照组颅内压高，差异有统计学意义(P＜0.05)，第14 天2 组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。脑出血组4 次监测值之间经分析，显示FVEP 值有统计学意(F=37.27，P＜0.05)。见表1。

表1 2 组不同时间点颅内压结果比较(mmH2O，±s)

表1 2 组不同时间点颅内压结果比较(mmH2O，±s)

注:与正常组比较，* P＜0.05。

时间左侧颅内压右侧颅内压平均颅内压第1 天:监测组196.84±15.73194.43±14.27195.04±15.75对照组137.09±5.50138.81±5.09137.96±5.79第3 天:监测组210.10±14.12206.48±13.94208.74±13.38*对照组135.26±5.32136.04±5.12135.38±5.22*第7 天:检测组188.54±11.32187.86±11.05188.05±11.60对照组132.09±5.34135.77±5.23133.27±5.91第14 天:监测组139.15±6.67137.68±6.51138.43±6.72对照组129.09±4.36133.42±5.03131.35±5.65

2.2 2组甘露醇总量及肾功能比较 未监测组有2 例患者出现肾功能损害，肌酐、尿素氮均高于监测组，但无统计学意义;未监测组甘露醇用量明显高于监测组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2 组甘露醇总量及肾功能比较(±s)

表2 2 组甘露醇总量及肾功能比较(±s)

组别肾功能肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)甘露醇总量(ml)监测组119.57 ±5.347.48 ±2.143520.31 ±750.91未监测组126.82 ±9.729.35 ±3.284937.52 ±811.64

3 讨论

随着电生理技术的发展，目前可以从视觉传导通路的不同水平记录到不同的生物电反应。FVEP 反映视网膜到枕皮层视通路的完整性，当颅内压升高时，神经元及其纤维缺血缺氧、代谢障碍、神经电信号传导阻滞，FVEP 波峰潜伏期延长，从而可以了解颅内压的变化［2］。FVEP 与传统的腰椎穿刺测颅内压以及有创颅内压监测有所不同，它是指由弥散的非模式的闪光刺激视网膜后所引起的大脑皮层(枕叶)的电位变化［3］。由于颅内压增高引起脑细胞的能量代谢障碍、电解质紊乱等是引起脑电活动改变的主要生理基础［4］。

HICH 患者容易出现急性颅内压增高，为神经内科常见的危急重症，颅内压增高可使患者出现头痛及意识障碍，严重者可出现脑疝形成，并在短时间内危及生命。因此，治疗HICH患者的策略主要是降低增高的颅内压。既往研究表明FVEP无创ICP 监测与脑室内压力监测一致性、相关性较好，可以准确、无创地监测ICP 值，在指导临床治疗ICP 增高有重要意义［5］。本研究是应用无创方式监测颅内压，发现脑出血第3天脑水肿达到高峰期，至第7 天脑水肿开始消退，至第14 天基本恢复至正常水平;表明FVEP 监测颅内压变化有良好的线性关系，且操作简便，能床旁监测等，能及时、准确地了解患者颅内压变化。

HICH 患者由于颅内血肿及脑水肿等原因引起颅内容物增加，最终导致ICP 升高。目前控制颅内压增高的药物主要是脱水剂，其中最经典的脱水剂是甘露醇，通过降低血液粘稠度以及升高血浆渗透压从而控制脑脊液生成等机制降低颅内压［6］，但临床上在使用其治疗颅内高压时，多数医师往往凭借临床经验，缺少客观指标，至于甘露醇是否有效则无从判断。至正常颅压或低颅压患者，甘露醇副作用更加不容忽视，可引起肾功能衰竭和电解质紊乱等，而且反复多次使用甘露醇的患者脑水肿反而更加明显，神经功能恢复较差［7］。甘露醇可缩短FVEP N2 波的潜伏期，因此FVEP 能观察到甘露醇使用之后颅内压的变化［8］。本组病例在测得颅内压小于180 mmH2O 以下时，不使用脱水剂;通过对颅内压的无创监测，能够准确及时地了解脑组织受压的情况，以便调整脱水剂的用法用量，甘露醇使用总量明显相少于未监测组，差异有统计学意义。在临床使用甘露醇过程中，尚存在一些副作用，如可以损害肾功能，在血脑屏障损害严重的患者中因甘露醇可通过受损的血脑屏障进入脑内，从而使脑内的渗透压增高而不能使颅压降低等，因此盲目大剂量使用甘露醇可能有害无益。因此美国心脏联合会建议，甘露醇不作预防性应用，急救时应用时间小于5 d［9］。本次研究发现有对照组有2 例发生肾功能损害，但无肾衰竭发生，监测组通过及时调整甘露用量或停用甘露醇，无1 例患者发生肾功能损害，2 组比较，对照组肌酐、尿素氮均轻度升高，但无统计学意义。因此，对于HICH患者，经无创颅内压检测仪动态监测后使用脱水剂，能减少患者使用脱水剂的剂量，从而减少并发症。

FVEP 可准确、无创、连续监测颅内压并指导临床治疗，但容易受与脑代谢因素影响，如PaCO2、PaO2、pH 值、低血压等，个体潜伏期变异性高［10］，但随着研究工作的不断深入，FVEP在临床具有更广泛的应用前景。

［1］赵 颖，赵连东，陆敬民.腰池动态颅内压监测的临床疗效分析［J］.现代医药卫生，2006，22(24):3734-3735.

［2］York D，Legan M，Benner S，et al.Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation［J］.Neurosurgery，1984，14(4):456-461.

［3］Zhao YL，Zhou JY，Zhu GH.Clinical experience with the noninvasive ICP monitoring system［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95:351-355.

［4］么宪伟，陆兵勋，李艳丽，等.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性及临床应用［J］.中华神经科杂志，2004，37(6):558-560.

［5］叶 珩，霍家聪，陈纯波.闪光视觉诱发电位无创颅内压监测可行性研究［J］.广东医学，2011，32(14):1877-1879

［6］James HE.The effect of intravenous fluid replacement on the response to mannitol in experimental cerebral edema:an analysis of intracranial pressure，serum osmolality，serum electrolytes，and brain water content［J］.Acta Neurochir Suppl，2006，96:125-129.

［7］Fink ME.Osmotherapy for intracranial hypertension:mannitol versus hypertonic saline［J］.Continuum(Minneap Minn)，2012，18(3):640-654.

［8］周竹娟，郑 健，赵士福，等.甘露醇干预对闪光视觉诱发电位影响的研究［J］.中华医学杂志，2005，85(38):2696-2699.

［9］Thomassen L，Brainin M，Demarin V，et al.Acute stroke treatment in Europe:a questionnaire-based survey on behalf of the EFNS Task Force on acute neurological stroke care［J］.Eur J Neurol，2003，10(3):199-204.

［10］Andersson L，Sjlund J，Nilsson J.Flash visual evoked potentials are unreliable as markers of ICP due to high variability in normal subjects［J］.Acta Neurochir(Wien)，2012，154(1):121-127.