糖尿病肾病患者血液透析特点及护理

李 敏(山东省临沂市沂水中心医院 276400)

本文就糖尿病肾病(diabates induced nephropathy，DN)患者血液透析(hemodialysis，HD)特点，结合近3年在我院系统透析治疗患者的护理体会探讨如下。

1 临床资料

本组12例DN血液透析病人为治疗组，其中男4例，女8例;年龄55～78岁;选择同期24例年龄、体质相近的非糖尿病终末肾维持透析患者作对照组，两组HD方式均为每周透析2－3次，每次4h，血流量为200－250ml/min，血管通路均为动静脉内瘘，抗凝方式采用低分子肝素钠透析。

2 护理方法

2.1 一般护理

2.1.1 饮食指导 应兼顾糖尿病饮食和肾功能不全饮食特点，其饮食治疗方案都应该个体化。DN患者对低血糖的耐受性差，对刚刚进行HD的糖尿病肾病患者尤要密切观察有无低血糖的症状，指导患者进餐定量、优质低蛋白、低脂饮食，平时准备1～2块糖果、点心，以备低血糖时急用。

2.1.2 透析对常用药物影响和用药指导 透析对糖尿病患者常用药物的影响(1)可通过透析排除故过频透析患者二甲双胍可能需要的另外补充。(2)格列本脲体内蛋白结合率高，不易透过透析膜。(3)因为胰岛素的分子量大，大部分以与e－球蛋白结合的形式存在，不能透过普通的透析膜，透析过程不会丢失胰岛素。(4)促红细胞生成素:HD对慢性肾衰血清红细胞生成素浓度无影响，可常规应用。

2.1.3 心理护理 我们应帮助患者及家属多了解DN及HD的相关知识，帮助患者树立正确的人生观，克服厌世心理，使之树立与疾病长期斗争的信心，保持良好的情绪，合理控制饮食、适当运动、科学用药。

2.2 透析过程相关护理

2.2.1 血管通路维护 维持血管通路难度较一般透析患者大，目前较多应用动静脉血管造瘘方式，增加可利用血管，造瘘术前要保护好拟造瘘血管，避免在术侧肢体输液、抽血及透析扎针用。对头静脉很细者应教会每天反复用止血带扎紧近心端锻炼或用温水浸泡，使静脉扩张充盈，两周后再行手术，以增加动静脉内瘘的成功率［1］。

2.2.2 血糖与透析液HD是目前治疗和缓解终末期DN的有效手段，目前常用的透析液均为无糖碳酸氢盐透析液，因其具有减少细菌生长、预防高血脂的优点而得到广泛应用。但有研究发现，使用无糖透析液进行HD时，受浓度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中，此时肾脏对胰岛素的灭活受损;经透析后胰岛素受体活性增强使周围组织对胰岛素反应性增强;使用无糖透析液4小时治疗会丢失约30g葡萄糖，从而导致低血糖的发生。本资料对照组低血糖发生率不足0.1%，治疗组的发生率明显高于对照组，约为0.2%。HD前血糖偏低时，可使用含糖透析液进行HD，能有效的避免低血糖的发生，应用含1g/L葡萄糖的透析液可达到此目的。亦有资料［2］主张采用含葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)的透析液，来预防透析过程中和透析后不久发生低血糖;但是与无糖透析液相比，含糖透析液较易污染，同时其因增加葡萄糖负荷，有可能加重高脂血症，不要主张常规应用含糖透析液。因此有必要进一步探讨透析液合适的葡萄糖浓度，应个体化分析。

2.2.3 抗凝剂的应用 DN患者是凝血异常相关并发症的主要危险人群;与DN患者营养状况差、低蛋白血症、微炎症状态等有关，营养不良－慢性炎症－动脉粥样硬化三因素相互促进，增加血栓形成的机会，实验结果显示糖尿病肾病组血浆黏度、纤维蛋白原显著高于对照组，因此在HD过程中抗凝剂的用量要足够(有出血现象除外)。一般血液透析开始前低分子肝素钠4100IU一次性从静脉管路主入。

2.2.4 低血糖 DN患者在无糖透析时极易出现低血糖反应，表现为烦躁不安、出汗、心悸、饥饿感，甚至意识丧失，一般与饮食摄入量不足及胰岛素用量调整不当有关。早期可含服糖果、进食面包、饼干等食物，必要时给予50%葡萄糖溶液40ml静脉注射。必要时应用含糖透析液，使患者安全度过低血糖，平稳完成透析治疗。

2.2.5 透析中血压改变及处理 DN患者血透时低血压的发生率高于非糖尿病接受血透者。因此，在HD过程中脱水不宜过多、过快，并密切观察病人血压的变化，警惕低血压的发生。控制体重，每次脱水量不超过体重的5%，避免因超滤过多而发生低血压，因为低血压导致血液灌注不足，容易引起内瘘血栓堵塞。及时发现低血压的先兆，如面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等，可采取停止脱水、减慢血流量、静脉注射氯化钠、白蛋白或输血等处理措施，必要时按医嘱使用升压药。

2.2.6 失衡综合征表现为:症状轻者仅有焦虑不安、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、血压升高;重者出现肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可引起癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。脑电图显示弥漫性慢波。防治措施包括(1)首次透析时间缩短至2～3小时;(2)提高透析液渗透浓度，采用高钠透析液(Na155～160mmol/L);(3)超滤脱水不可过多过快;(4)症状轻者可用50%葡萄糖40～60mL静脉注射;(5)症状明显者应静脉滴注20%甘露醇250ml，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变。若出现癫痫样发作，可静脉注射安定10mg。出现严重失衡综合征应停止透析，及时抢救。

2.2.7 感染防治 DN患者营养状态差，导致抵抗力下降，易引起局部及全身感染，糖尿病人预防感染，首先要积极控制好血糖，根据个人体质进行适当锻炼，注意及时增减衣物，尽量避免与呼吸道感染病人接触，预防呼吸道感染;保持口腔清洁，防止牙龈及口腔黏膜感染;做好皮肤防护工作，保持皮肤清洁，防止皮肤受伤及感染。长期卧床病人，应经常更换体位，保持床位清洁、平整，经常按摩受压部位，预防褥疮发生，对已出现褥疮的患者，按常规治疗，可用红外线照射局部，必要时给予换药。

3 结论

DN透析过程中并发症较多，应规范透析，加强监护，提高对并发症的预见性，及时采取适当预防治疗措施，是提高透析质量和安全性，进一步提高患者生存质量的重要保障。

［1］叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践［M］.上海:上海医科大学出版社，2001:295.

［2］梅长林，叶朝阳，戎殳.主编.糖尿病患者透析护理实用透析手册.北京:人民卫生出版社，2009.02:284.