腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌对比分析*

陕西省人民医院普外二科( 西安 710068)

宋 斌 刘 斌 刘 栋▲ 龙延滨 韩希望△ 刘思达 毛智军 都庆国 高增战

腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌对比分析*

陕西省人民医院普外二科( 西安 710068)

宋 斌 刘 斌 刘 栋▲龙延滨 韩希望△刘思达 毛智军 都庆国 高增战

目的：探讨腹腔镜辅助直肠癌根治术安全性及短期疗效。方法：收集直肠癌患者120例，利用腹腔镜治疗(腹腔镜组)70例，常规开腹治疗(开腹组)50例，比较两组的手术时间、标本长度、切除标本肿瘤下缘距下切缘的长度、淋巴结清扫数量、出血量、肠功能恢复时间、下床时间、住院时间之间的差异。结果：腹腔镜组在手术时间、出血量和肠功能恢复时间、 下床时间和住院时间较开腹组比较有明显差异，有统计学意义；两组病例在手术时间、切除标本长度、标本肿瘤下缘距下切缘的长度、淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义。结论： 腹腔镜辅助直肠癌根治术安全、有效，创伤小，恢复快。

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前手术切除仍是治疗直肠癌的主要治疗方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助直肠癌根治术已逐渐被越来越多的医师和患者所接受。现将我院直肠癌患者腹腔镜手术70例治愈和开腹直肠癌手术治愈50例疗效观察报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集腹腔镜下直肠癌根治术(腹腔镜组)70例及开腹直肠癌手术(开腹组)50例，术前均行常规检查并经纤维结肠镜和病理活检确诊为直肠癌，术前均行腹部CT排除远处转移及周围组织侵犯。腹腔镜组和开腹组分别有15例和23例行Miles术，余均行Dixon术。两组年龄、性别、病理及术前Dukes分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组资料比较

2 手术方法

2.1 腹腔镜组：全麻成功后，取改良截石位,常规消毒铺巾。在脐上0.5cm处 10mm Torcar穿刺，建立气腹，压力11～14mmHg。按照顺序探查，手术方式：无损伤钳提起乙状结肠，切开右侧系膜进入Toldt间隙，清晰显露左侧输尿管和生殖神经并保护，超声刀从结肠系膜根部完全游离肠系膜下血管及周围脂肪组织，血管“骨骼化”，清扫淋巴组织特别是相应的动脉旁淋巴结。结扎切断肠系膜下动静脉。游离直肠后间隙；游离直肠前间隙；全直肠系膜切除；保留骨盆自主神经。Miles术：肿瘤下缘距离齿状线5cm以下，扩大腹壁左下腹穿刺孔至4～6cm，将切断肠管近端提出体外造瘘。Dixon手术：肿瘤下缘距齿状线原则上5cm以上，关闭切断直肠，延长腹壁左下腹穿刺孔约6cm，将切断肠管提出体外，沿预定部位切断乙状结肠，圆形吻合器的针座荷包固定于乙状结肠残端，放回腹腔；从肛门入吻合器杆身，行乙状结肠、直肠端端吻合。

2.2 开腹组：行常规开腹手术。术后限制性补液，鼓励患者早期下床活动。

3 观察指标 统计手术时间(min)、术中出血量(ml)、术后首次排气时间(d)、下床活动时间和住院时间等疗效指标。分析标本长度、肿瘤距下切缘长度和淋巴结清扫数量等根治性指标。

结 果

所有手术均顺利完成，术后恢复良好。对两组病例的术中情况进行分析发现，在手术时间上，两组差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量的比较上，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的术后恢复情况比较，首次排气时间、下床时间及住院时间两组病例有统计学差异(P<0.05)，见表2～3。

表2 两组患者术中和术后恢复情况对比

注：与开腹组比较，▲P>0.05, △P<0.01, *P<0.05

注：与开腹组比较，▲P>0.05

讨 论

腹腔镜视野清晰以及超声刀的应用，可以更好的分离直肠系膜和有效的止血；再加上直视下解剖结构清晰，更容易按照TME原则进行锐性分离及切除，降低了骶前血管和筋膜的损伤机会，也减少了术中创面的出血。术野的清晰，也是缩短手术时间和顺利完成手术的重要条件。本研究也表明腹腔镜手术术中出血量较开腹手术明显减少与Tanis等报道一致[1]。腹腔镜手术时间较开腹组缩短，但未见明显差异，表明随着腹腔镜技术例数的积累和术者经验的增加，腹腔镜下结直肠癌手术已经经过“学习曲线”期，Chan DK 等报道腹腔镜直肠手术时间比开腹手术时间长约165～260min，而Chan DK等报道腹腔镜直肠手术时间短于开腹手术(228～284min，P=0.04),进一步说明手术团队的熟练程度在腹腔镜直肠术中起到了至关重要的作用[2]。

由于腹腔镜下直肠癌手术术中对肠管周围组织的牵拉和挤压少，有利于患者术后肠道功能恢复。Schuster等[3]报道腹腔镜可以减轻术后炎性反应，从而减轻术后肠麻痹，有利于术后肠道恢复，本研究中腹腔镜组大约术后2d即肠道功能恢复，同时由于切口小，患者术后疼痛较轻，及时促进患者及早下床活动，能有效缩短排气及术后住院时间。本组资料显示腹腔镜组术后排气时间和住院时间明显短于开腹组。本研究未对术后并发症进行分析，有研究表明腹腔镜与开腹手术并发症发生几率无明显差异。Li等报道[4]腹腔镜组有10%吻合口漏发生率，而开腹手术发生率为7%。Jayne 等报道5年的生存率腹腔镜组与开腹手术组未见有差异，5年复发率(3.5% vs 3.8%;P=0.739),5年存活率(72.9% vs 78.7%;P=0.686)但是腹腔镜有其特有的并发症，如高碳酸血症、气体栓塞、皮下气肿等应引起重视。

腹腔镜直肠癌手术作为近年来开展的术式，其安全性和有效性仍在多中心进行研究，但是同样要达到或者更优于传统开腹手术的肿瘤根治原则，就必须达到或者优于开腹手术的肿瘤根治标准，即要达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围的数量。本研究统计资料显示，腹腔镜手术切除肠段的长度、肿瘤距下切缘的距离、清扫淋巴结的数量与开腹组无统计学意义。与孙亚峰、池畔[5]报道相一致,所有病例手术切缘均未见肿瘤组织残留。可见，腹腔镜直肠根治术可以达到与开腹手术一样的肿瘤根治目的。

腹腔镜结肠癌根治术有切口小，创伤小、术后恢复快等优势已经被多中心报道，且在根治效果上与开腹手术具有相同的效果。由于腹腔镜直肠癌手术开展只有20年时间，所以其复发率和远期生存率及其对免疫系统的影响还有待进一步的探索。

[1] Tanis PJ, DoeksenA, Lanschot JJ. Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer: A systematic review, canadian journal of surgery[J]. Can J Surg,2013, 56(2): 135-144.

[2] Risnoveanu N, Dima AC, Ciurea M. The use of laparoscopic surgery in the treatment of rectal cancer[J]. J Med Life, 2010,3(4): 402-406.

[3] Lacy AM, Tasende MM, Delgado S,etal. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: Outcomes after 140 patients[J]. J Am Coll Surg,2015, 221(2) :415-423.

[4] Li S, Jiang F, Tu J,etal. Long-Term oncologic outcomes of laparoscopic versus open surgery for middle and lower rectal cancer[J]. PloS one, 2015,10 (9): e0135884.

[5] 孙亚锋, 池 畔. 既往腹部手术史对腹腔镜辅助直肠癌根治术患者近期疗效的影响[J]. 中华胃肠外科杂志,2014，(8):791-795.

(收稿：2015-05-11)

Comparative study on laparoscopic and open surgery for rectal cancer The Second Department of General Surgery Shannxi Province People’s Hospital

(Xi'an 710068)

Song Bin Liu Bin Liu Dong et al

Objective: To evaluate the feasibility of laparoscopic- assisted operation for rectal cancer. Methods: A retrospective analysis of 120 cases rectal cancer patients in our hospital.70cases of laparoscopic surgery group, 50cases of conventional open surgery group. Two groups were compared between operative time, specimen length, resected speciment tumor inferior margin under the surgical margin, number of lymph node dissection, surgical blood loss, the time to passage of first flatus, postoperative activity time, postoperative hospital stay time. Results: Comparing with the open surgery, laparoscopic surgery had less amount of bleeding, less operative time, and quicker recovery of bowel function, less postoperative activity time and postoperative hospital stay time. There were no significant difference between the other indexes include specimen length, resected speciment tumor inferior margin under the surgical margin, number of lymph node dissection. Conclusion: Laparoscopy is safe and valuable for rectal cancer surgery.

Rectal neoplasms/surgery Laparoscopy Comparative effectiveness research

*陕西省科技厅科技项目(2002K10-G3)

直肠肿瘤/外科学 腹腔镜检查 疗效比较研究

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.010

△陕西省人民医院急诊外科

▲通讯作者