开胸术后病人静脉自控镇痛联合与不联合肋间神经冷冻效果比较

第四军医大学唐都医院胸外科(西安710038)

崔 凯 王晓东 张 涛 赵 芳 李小飞

开胸术后病人静脉自控镇痛联合与不联合肋间神经冷冻效果比较

第四军医大学唐都医院胸外科(西安710038)

崔 凯 王晓东 张 涛 赵 芳 李小飞

目的：对比开胸术后病人静脉自控镇痛(IVPCA)联合肋间神经冷冻(CRO)与不联合肋间神经冷冻镇痛效果。方法： 对连续收住我院的符合入选标准的患者60例，随机分为试验组(IVPCA联合CRO镇痛)和对照组(仅应用IVPCA)。比较两组的术后第1天、第2天、第3天及第7天疼痛评分(VAS)及BCS舒适度评分，及术后肺不张/肺炎、呕吐的差异。结果：VAS评分术后第1天试验组5.10±1.47分，对照组6.30±1.74分，P=0.006；术后第2天4.87±1.38分，对照组5.83±1.84分，P=0.025；术后第3天试验组4.47±1.68分，对照组5.40±1.75分，P=0.039；术后第7天试验组4.27±1.44分，对照组5.10±1.73分，P=0.047。两组比较，差异有统计学意义。BCS舒适度评分术后第1天、第2天、第3天、第7天均有统计学差异。试验组术后肺不张0例，对照组4例，P=0.040；试验组术后呕吐1例，对照组7例，P=0.024。两组比较，差异有统计学意义。结论：开胸术后应用IVPCA联合CRO镇痛治疗，患者疼痛程度较单纯应用IVPCA轻，舒适度较单纯IVPCA高，术后并发症肺不张/肺炎较单纯IVPCA少，术后呕吐较单纯应用IVPCA少。静脉病人自控镇痛联合肋间神经冷冻术安全、有效的镇痛方法。

开胸手术可以引起术后常剧烈疼痛，直接导致患者咳嗽无力，甚至不能深呼吸。静脉病人自控静脉镇痛法(Intravenous patient-controlled analgesia，IVPCA)简便易行，应用广泛，但易引起恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症。肋间神经冷冻术(Intercostal nerve cryoanalgesia，CRO)是利用冷冻探针将肋间神经轴突破坏，破坏神经传导，从而达到镇痛效果。在实际应用中，我们常常采用IVPCA联合CRO控制开胸术后疼痛。为了对比IVPCA联合CRO的镇痛疗效与单纯应用IVPCA的镇痛疗效，我们进行了一项随机对照试验，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选取2013年10～11月我科连续收治的后外侧开胸手术(第5肋间)的肺癌患者60例为研究对象，其手术由同一外科组完成。手术包括肺叶切除或双肺叶切除，术后均仅需1根胸腔引流管引流。随机数字表法将入组患者随机分为试验组和对照组两组，每组30例。试验组镇痛治疗方法为静脉病人自控镇痛法(IVPCA)联合肋间神经冷冻术(CRO)。对照组仅接受IVPCA镇痛治疗。排除标准：ASA评分<4分，年龄≥75岁，体重指数>35kg/m2，既往有恶性疾病史，患2型糖尿病达10年及以上，上叶切除术的患者。

2 麻醉方法 所有患者均接受双腔插管、单肺通气、全身麻醉。诱导麻醉方法：咪达唑仑0.02mg/kg，舒芬太尼0.05μg/kg，丙泊酚2mg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，给药方式均为静脉推注。维持：丙泊酚4 ～12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)。

3 肋间神经冷冻术方法 在IVPCA联合CRO组中的患者，在手术结束后、关胸前，其第4、5、6肋间神经被钝性分离出来。在开胸直视下，将冷冻探头分别放置于游离的肋间神经下行冷冻处理。冷冻时间为90s，冷冻温度为-60℃，致冷剂为CO2。冷冻处理后等待10s解冻后再将冷冻探头移除。

4 静脉病人自控镇痛法(IVPCA)方法 所有患者，术后均接受镇痛泵治疗。泵内药物：舒芬太尼2μg/kg，托烷司琼10mg稀释于200ml生理盐水中。基础给药速度为2.5 ml/h；由病人控制的按扭根据需要在按下后给药1次，每次0.5ml，15min后可再次激发给药。

5 评价方法及观察指标 视觉模拟评分法(Visual analogue scale/score，VAS) 用于评价术后的疼痛程度。VAS评分：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。BCS(Bruggrmann comfort scale)舒适度评分用于评价术后舒适度。BCS评分法：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。观察并比较两组患者术后的VAS评分、BCS舒适度评分情况及并发症及副作用呕吐的发生情况。

6 统计学方法 服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，其组间比较使用t检验。计数资料以频数表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05有统计学意义。所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析。

结 果

1 一般资料 两组间的资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2 两组VAS评分对比情况 两组VAS评分见表2，发现术后1、2、3、7天试验组的疼痛评分均小于对照组，差异有统计学意义。

表2 不同时间截点两组VAS

注：与对照组比较，*P<0.05

3 术后两组BCS舒适度评分情况 不同时间截点的BCS舒适度评分见表3，术后第1、2、3、7天试验组高于对照组，差异有统计学意义。

4 术后出现肺不张/肺炎及镇痛药物副作用相关的呕吐情况 试验组肺不张/肺炎为0，对照组观察到4例，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组呕吐1例，对照组呕吐7例，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组不同时间截点BCS频数

注：*表示方式为：BCS评分分别为0/1/2/3/4分的频数；#P<0.05

讨 论

开胸术后疼痛可影响深呼吸及咳嗽，从而引起更严重的并发症如肺不张、肺炎、低氧血症、呼吸衰竭等[1]。因此开胸手术对术后镇痛要求较高。静脉自控镇痛广泛应用于临床，多由麻醉师实施。而肋间神经冷冻术是手术医师在术中就可以实施、方便、安全、有效的镇痛方式。Sirous Momenzadeh[2]的研究对比了CRO组与对照组的镇痛效果。该研究纳入60例患者，随机分为两组，CRO组及对照组各30例患者。在整个随访过程中(术后第1～7天)，对照组的疼痛较试验组剧烈，且对照组术后哌替啶用量大于试验组。国内孙长鹏[3]研究结果发现，CRO组镇痛效果优于IVPCA 组。Mi Sook Gwak[4]等随机将50例患者分成试验组(CRO+IVPCA)和对照组(IVPCA)，经比较后发现术后第1到第7天两组患者的疼痛程度无明显差异，其镇痛药物的需求量也无明显差异。在患者已接受了IVPCA镇痛的基础上，是否还有必要联合肋间神经冷冻治疗呢？带着这个问题我们进行了这一试验。本试验通过对比静脉自控镇痛联不联合肋间神经冷冻的镇痛效果，发现肋间神经冷冻组的术后VAS评分较未联合肋间神经冷冻组小。患者在咳嗽时是否感觉疼痛及疼痛程度可能较VAS评分系统更具有实际应用价值。而BCS舒适度评分就可以解决这一问题。因此我们同时进行了BCS舒适度评分的比较得出肋间神经冷冻组的BCS评分明显较非冷冻组高。同时，CRO组可减低因镇痛药物过量引起的呕吐副反应发生率。

当然，任何一种治疗办法都有它的缺点。也有报道[5]认为，肋间神经冷冻术与其他镇痛方式比较无明显的镇痛优势，同时可能导致术后切口周围麻木、触痛等。但开胸手术、开胸器的应用都可以引起切口麻木、触痛等。因此我们认为，肋间神经冷冻术对于缓解开胸术后疼痛、减少肺炎/肺不张均有积极作用。

[1] Senturk M. Acute and chronic pain after thoracotomies[J].Curr Opin Anaesthesiol ，2005，18(1):1-4.

[2] Momenzadeh S，Elyasi H. Effect of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain[J]. Acta Med Iran，2011，49(4):241-5.

[3] 孙长鹏，陈云琦. 肋间神经冷冻和静脉自控镇痛对食管癌开胸术后镇痛效果比较[J]. 交通医学，2012，26(3):264-6.

[4] Gwak MS，Yang M. Effect of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients[J]. J Korean Med Sci ，2004，19: 74-8.

[5] Mustola ST，Lempinen J. Efficacy of thoracic epidural analgesia with or without intercostal nerve cryoanalgesia for postthoracotomy pain[J]. Ann Thorac Surg，2011，91(3):869-73.

(收稿：2015-06-07)

麻醉和镇痛 镇痛，病人控制 肋间神经 冷冻 胸外科手术 疼痛，手术后

R655

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.021