切开复位钢板内固定与闭合复位外支架固定治疗老年桡骨远端C型骨折疗效比较

陕西省榆林市中医院骨三科(榆林719000)

张树峰 叶武智 高长城 牛永强

切开复位钢板内固定与闭合复位外支架固定治疗老年桡骨远端C型骨折疗效比较

陕西省榆林市中医院骨三科(榆林719000)

张树峰 叶武智 高长城 牛永强

目的：比较切开复位内固定与闭合复位外支架固定两种治疗方法对老年人桡骨远端C型骨折的疗效。方法：收集桡骨远端骨折AO分型C型骨折患者53例，其中27 例采用切开复位钢板内固定( A 组)，26 例采用闭合复位外支架固定 ( B 组)，术后12 ～14 周根据骨折愈合情况拆除外固定支架，进行功能锻炼。两组患者均获得12 ～ 18 个月随访，疗效根据Dienst 评分系统进行评定。结论：切开复位钢板内固定对腕关节的功能恢复比闭合复位外支架固定更有效。

桡骨远端骨折是指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折，一般来说指包括桡骨远端3cm的范围[1]。本研究选择60 ～75岁老年人桡骨远端C型骨折53例，分别进行切开复位钢板内固定和闭合复位外支架固定治疗，现分析比较如下。

资料与方法

1 一般资料 我院2010年5月至2014年5月收治的老年人桡骨远端C型骨折53例，其中男17例，女36例；年龄60～75岁。骨折位于左侧25例，右侧28例。所选骨折全部为AO分型的C型，其中C1型17例，C2型21例，C3型15例。分别采用切开复位钢板内固定术与闭合复位外支架固定术两种治疗方法，通过测量骨折愈合后患者的腕关节的活动度即掌顷桡偏角、尺偏角、背伸掌屈、及前臂旋转角度进行比较。切开复位钢板内固定组27例，男性8例，女性19例。左侧11例，右侧16例。闭合复位外支架固定组：共26人其中男9性例，女性17例。左侧14例，右侧12例。

2 治疗方法

2.1 切开复位内固定组(A组)：臂丛麻醉，气囊止血带下，于前臂桡掌侧横纹向近侧纵切口长约6cm，切开皮肤、皮下、经桡侧腕屈肌内侧间隙进入，显露出旋前方肌于桡侧切断之，即显露出桡骨远端骨折。用小的骨膜剥离子撬拔骨折间隙使压缩的关节面复位，恢复桡骨下端的长度、掌倾角、尺偏角及下尺桡关节的关系。先用克氏针临时固定，术中C型臂透视桡腕关节面及桡骨的长度复位满意后用斜T形钢板固定骨折，如有骨缺损则可给予植骨。术中注意保护桡动脉及正中神经，逐层关闭切口。

2.2 闭合复位外支架固定组(B组)，臂丛麻醉，气囊止血带下先分别于桡骨骨折近端及第2掌骨各打入2枚外支架螺钉，或在第2、3掌骨上各拧入外固定螺钉，安装外固定架，在C臂X线机监视下复位骨折，调整外固定架长度以恢复桡骨下端的长度、掌倾角、尺偏角及下尺桡关节的关系。必要时可行克氏针撬拨复位，复位满意后锁紧外固定架关节及螺钉。

结 果

本组病例51例得到随访，有2例失访，平均随访22个月。本组所有病例骨折均在12～14周内愈合。外固定支架均于8～14周去除，两组病例均无合并神经、血管损伤。切开复位的无伤口感染发生。外支架固定有2例钉道分泌物，经取钉换药后愈合。两组患者术后6月以上的腕关节功能即腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前旋后度数并进行比较，见附表。

附表 两组患者术后6个月腕关节活动度比较

注：两组各项比较，P< 0.05

讨 论

老年人桡骨远端骨折在临床极其常见，多为跌倒时手掌或手背用力撑地引起，该部位为松质骨与密质骨交界处，外力易致骨折。桡骨远端A、B型骨折保守治疗均能取得满意的疗效[2]。有研究表明[3]骨折畸形愈合与疼痛/无力、主动和被动活动范围受限等症状的发生密切相关，桡骨远端短缩会导致尺骨突出有部分伴有Tfcc的损失，继而尺骨头会与腕骨撞击，最终三角纤维软骨复合体病变，桡骨远端或尺骨远端畸形愈合会导致下尺桡关节对位异常导致关节病，出现疼痛和前臂旋转受限。对于桡骨远端C型骨折，关节面破坏移位明显的骨折，保守治疗效果差，手术治疗能得到教满意的疗效。郭宏君报道[4]33例老年人桡骨远端骨折采用T型解剖钢板治疗取得优良率达82．8%。

从复位方面比较：一个是直接复位，一个属间接复位，本研究两者麻醉相同，切开复位钢板内固定，切口仅5～7cm长，术中可用小的骨膜剥离子撬拔压缩的关节面和干骺端嵌插的骨质，使关节面平整，恢复桡骨下端的长度，如骨缺损较大时可行植骨。切开复位对压缩及嵌插的关节面撬拨复位，为直接复位。另外斜T型解剖钢板自带掌顷角和尺偏角，能够防止桡骨短缩，同时可复位紊乱的下尺桡关节的解剖关系。钢板内固定的缺点是对严重粉碎的关节面固定时没有可靠的植钉位置，固定相对困难。闭合复位外固定支架治疗于桡骨骨折近端及第2掌骨分别打入2枚固定钉，接上外固定架连接臂，是在C臂X线机监视下牵引复位，必要时可辅以克氏针撬拨复位，属间接复位。术中反复透视医护人员持续暴露在X线下。对压缩骨折及嵌插骨折不能满意的复位。手法复位外支架固定虽然闭合但最少也有4个钉眼切口，且长期开放，长期有渗出，有部分患者发生感染可能。

从固定的稳定性方面比较 ：本研究外固定支架属单边固定，为相对稳定固定，按AO固定原则关节内骨折应绝对稳定固定。腕关节存在有旋转，钢板内固定或锁定板固定为绝对稳定，T型钢板的4枚螺钉形成“竹排”作用对桡腕关节面形成支托效应，可防止桡骨远端的长度丢失。桡骨远端解剖板的掌顷角及尺偏角保证了术后复位的掌顷角尺偏角的丢失。

从康复的方面来比较：切开复位内固定术后即可进行腕关节功能锻炼，可明显降低骨折病的发生。外固定支架固定术后只可行手指功能锻炼而不能行腕关节伸屈和前臂的旋转功能锻炼，腕关节和手指活动能只能待骨折基本愈合，去除外固定架后才能行手腕功能康复锻炼。王涛等[5]报道外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折最常见的并发症有：针道感染、松动，第2 掌骨骨折，神经和肌腱损伤，骨折的再移位，关节囊纤维化，肌腱粘连。术后出现腕关节及肩肘关节的僵直或皮肤菲薄，长汗毛骨折病风险增高。这就会对老年人的腕关节功能恢复带来不利。

我们认为不论从操作的难易程度，复位满意度，固定的可靠程度，术后的掌顷角和尺偏角，桡骨短缩丢失，术后的功能康复，并发症生活方便性等多方面都优于外固定支架，但外固定架固定相比切开复位钢板内固定而言，对于严重骨质疏松粉碎骨折、切开复位钢板螺钉难以固定的患者有优势。因此对老年人桡骨远端骨折AO分型C 型切开复位内固定较合适。

[1] 姜保国，王满宜.关节周围骨折[M].北京:人民卫生出版社，2013:307.

[2] 于金河，冯建书. 桡骨远端骨折成角改变对桡腕关节影响的生物力学研究[ J].中国矫形外科杂志，2005，10: 750-752.

[3] 姜保国，张殿英，付中国，等.老年桡骨远端骨折治疗方法[J].中华骨科杂志，2004，24(1):645-646．

[4] 郭宏君.T型解剖钢板内固定治疗老年人桡骨远端骨折31例[J].陕西医学杂志，2010，39(11)：1553.

[5] 王 涛，刘 剑. 克氏针结合可调式外固定架治疗桡骨远端骨折32例[J]. 陕西医学杂志，2014，43(1):90.

(收稿：2015-07-02)

桡骨骨折/外科学 骨折固定术，内/方法 外固定器 老年人

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.026