产褥期痔疮100例发病特点及治疗分析

西安市北方医院肛肠科(西安 710043)

耿少民 曹军锋△

△西安电力医院

产褥期痔疮100例发病特点及治疗分析

西安市北方医院肛肠科(西安 710043)

耿少民 曹军锋△

目的：探讨产褥期妇女痔疮的发病特点、机理及治疗方法。方法： 对产后3～7d 100例痔疮患者和100例同一年龄段、同期未孕、产且患有痔疮女性患者在痔疮分类、凝血四项实验室指标，以及手术效果对比。结果 ：产褥期妇女痔疮多以肛门周围结缔组织炎性水肿为主，且症状重；手术治疗效果好，愈合时间短。结论 ： 产褥初期妇女血液系统仍处于高凝状态，有利于痔疮术后创面的愈合，为进行手术治疗提供了物质基础及时间窗，可尽早手术治疗。

传统观念对产褥期痔疮多采取保守治疗，但恢复期长，疗效差。我们针对产褥初期此阶段患者血液系统高凝状态和组织水肿为主要表现的显著特点，在保守治疗72h症状缓解不明显者开展手术治疗，效果好，愈合快。现将我科自2005年至今收治的100例产褥期痔疮发病特点及治疗效果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择产褥期痔疮患者100例作为手术组，均为产后3～7d，年龄22～35岁，其中20～25岁38例，26～30岁51例，31～35岁11例。随机抽100例同一年龄段同期未孕、产且患有痔疮正常女性作为对照组，其中20～25岁41例，26～30岁49例，31～35岁10例。痔疮诊断均符合2002年中华医学会外科学会肛肠外科学组讨论制定的《痔诊治暂行标准》[1]。治疗组血栓性外痔5例，炎性外痔9例，混合痔并炎性外痔76例，混合痔并血栓性外痔10例；对照组血栓性外痔7例，炎性外痔3例，混合痔73例，混合痔并炎性外痔5例，混合痔并血栓性外痔12例。两组年龄一般资料比较，差异无统计学意义。所有入选者，除外严重心肝肾功能不全、血液系统疾病、感染性疾病、糖尿病、结核、高血压病、合并腹腔内感染或盆腔脏器感染外阴侧切感染者。

2 治疗方法 两组均为外剥内扎术。术前灌肠，局麻，截石位，会阴部常规消毒、铺无菌洞巾，消毒肛管及直肠下段、扩肛、暴露内痔。在外痔部分作v形切口，血管钳提起皮瓣，剪刀剥离外痔静脉丛、血栓或增生的结缔组织至齿线上，弯钳钳起外痔残端及内痔基底部，结扎(内痔大者“8”贯穿结扎)并适度保留部分残端以防脱线。环形痔则采用改良分段结扎术，扩肛、暴露内痔，设计分段，相邻两痔体分叶间用剪刀向齿线方向剪入至正常皮肤黏膜间，4号丝线对合缝1针，再向两侧弧形边切边缝各1针。其他痔核按同样方法处理。母痔按通常的外剥内扎术处理，子痔采用弧形结扎，用尖刀片将外痔皮赘与正常皮肤交界处稍切开，弯钳弧形钳夹子痔基底部，尽量将内痔粘膜外翻夹入，7号丝线结扎。用食中指伸入肛内，探测肛管松紧度，以容纳二指为度，如肛管紧缩，在侧方或后方适度切断部分括约肌。术毕检查有无出血，肛内放置油纱，肛外无菌辅料塔形加压包扎，胶布固定。术后给予半流质食物2d，后改为普食；控制排便24h后保持大便通畅，必要时使用开塞露，便后温水清洗，清洁创面后肛内放置油纱条引流(因产褥期故术后及便后换药均未使用各类痔疮栓及中药清洗剂)，直至创面愈合。术后72h内应用抗感染及止血治疗。术后7～10d左右做指检，如有肛管狭窄，定期扩肛。

3 疗效评定标准

3.1 痔疮分型按照《痔诊治暂行标准》分型。以凝血四项包括PT、APTT、TT、FIB作为衡量凝血状态的指标。手术组产妇均为产后3～7d清晨空腹采血，对照组为随机清晨空腹采血。

3.2 根据1995年国家中医药管理局颁布实施的《中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠病症诊断疗效标准》分为治愈、显效、好转及未愈。

3.3 并发症评定标准参照1975年衡水全国肛肠会议制定标准。

3.3.1 疼痛评分标准：0度：无痛，记为0分；Ⅰ度：轻度疼痛可忍受、无痛苦表情、轻度影响睡眠、无需应用止痛药物，记为1分；Ⅱ度：中度疼痛、痛苦表情、影响睡眠或日常生活、口服索密痛缓解者，记为2分；Ⅲ度：重度疼痛、疼痛剧烈不能忍受、坐卧不宁、严重影响睡眠或日常生活。口服止痛药无效，需肌注杜冷丁者，记为3分。

3.3.2 水肿评分标准：0度：无水肿，记为0分；Ⅰ度：局部轻度水肿，不影响活动或睡眠，可不应用消肿药物，记为1分；Ⅱ度：局部水肿明显较重，活动受限，需应用消肿药物，记为2分；Ⅲ度：局部水肿较重，应用消肿药后无效，记为3分。

3.3.3 术后出血评分标准：0度：无出血，记为0分；Ⅰ度：有出血，无需处理，可自行停止，记为1分；Ⅱ度：有出血，需局部加压包扎或予止血药处理，记为2分；Ⅲ度：有出血，需手术室探查止血，记为3分。

观察对比手术后两组的术后出血量、疼痛及水肿缓解时间、住院时间、愈合程度。

结 果

1 两组凝血指标比较 见表1。

表1 两组凝血指标比较

注：与对照组比较，*P>0.05

两组凝血四项比较，差异均有统计学意义，表明产褥初期(3～7d)产妇血液系统仍处高凝状态。

2 两组术后并发症的对比 见表2～4。

表2 两组术后疼痛的比较

注：两组疼痛分值比较P>0.05，说明两组患者术后疼痛发生率基本一致

表3 两组术后水肿的比较

注：两组各分值比较P>0.05，说明两组患者术后水肿发生率基本一致

表4 两组术后出血的比较

注：两组各分值比较P>0.05，手术组患者术后出血发生率低

3 两组术后临床疗效比较 见表5。

4 术后住院天数比较 手术组术后平均住院8.79±3.81d，对照组11.52±3.74d，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明两组患者术后住院天数不一致。手术组患者术后住院天数少。

表5 两组术后愈合程度比较

注：两组治愈及显效例数比较，P>0.05

讨 论

一般认为女性产褥期痔疮是生理变化引起的痔疮，产后随着腹内压降低，静脉回流障碍解除，痔一般会缓慢变小或萎缩，由炎性外痔逐渐演变为结缔组织性外痔，早期以硫酸镁外敷[2]、保持大便通畅等保守治疗，治疗效果差，恢复慢，患者需忍受较长时间的疼痛，尤其是在产后半月至1个月内，疼痛和水肿较为剧烈。探索更好的治疗方法、尽快缓解患者疼痛就显得较为迫切。曾有国外文献报道刚分娩后手术，伤口愈合比一般手术提前20%～30%，且无合并症[3]。

产褥期痔疮有如下特点：发病较高； 以肛门周围结缔组织水肿炎性外痔居多，多为环状；症状重，充血、水肿明显，疼痛剧烈，活动明显受限。这是因为产褥期产妇和正常人群痔疮发病机理不同：①妊娠期尤其是后期，外阴及直肠静脉压增高，静脉壁扩张，孕妇易发生外阴静脉曲张及痔；②妊娠后期，特别是临产前，会阴区更会出现不同程度的充血、水肿；③分娩时肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，会阴体变薄；④产后骨盆底肌及其筋膜弹性减弱；⑤血液稀释，子宫增大压迫至静脉回流不畅；⑥肠蠕动减弱易产生便秘；⑦护理不到位，未能水平位卧(包括平卧、侧卧)床休息，甚至热水坐浴。

研究统计[4]结果表明，自妊娠始，孕妇会出现血液系统的血容量增加，血液稀释和血液成分变化，导致血液呈高凝状态。其凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X增加，凝血因子XI、XIII降低，血小板数无明显变化[5]。妊娠晚期血浆纤维蛋白原含量比非孕妇约增加50%，于妊娠末期平均达4.5g/L。纤溶酶原(Plasminogen)显著增加，优球蛋白溶解溶解时间(Euglobulin lysis time)明显延长，纤溶活性降低。产褥初期，产妇血液仍处于以上这种高凝状态，3～7d后逐步恢复正常。这种状态有利于孕妇产后快速、有效的止血；有利于胎盘剥离后创面迅速愈合，当然也有利于减少痔疮手术的术中、术后出血，术后创面的愈合。这个3～7d的时间窗为我们在此阶段为产妇进行手术治疗痔疮提供了物质基础，保证了手术的顺利进行，也有利于痔疮术后创面的愈合。我们的统计结果也可以看出由于患者血液的高凝状态，使得手术组的术后出血发生率和切口愈合、患者住院天数这三项观察指标较对照组明显降低和减少，表明产褥初期痔疮的手术后切口愈合强于正常人，产褥初期痔疮适宜手术治疗。术后愈合程度及术后水肿、疼痛这三项指标则没有明显区别，表明产褥初期痔疮的手术预后和正常人没有区别，产褥初期痔疮可以手术治疗。

综上所述，产褥期痔疮保守治疗效果不佳的情况下(产后72h内)可以及早行手术治疗，为探索产褥期痔疮治疗新方法做了一些尝试。

[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志，2003，41:699.

[2] 闫 艳.治疗产后痔疮三种方法的疗效及护理分析 [J] .中国医药指南，2013，20：59.

[3] 李春雨.实用肛门手术学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：127.

[4] 熊 钰.正常妊娠分娩前后母胎凝血功能动态变化的研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(5):354-356.

[5] 刘慧英. 正常孕妇不同孕期及产后常规凝血功能检测指标参考区间调查[J].河北医学，2012，18(9)：1253-1255.

(收稿：2015-03-09)

产褥期疾病 痔疮/外科学

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.027