改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床研究*

延安大学附属医院耳鼻咽喉科二病区 (延安 716000) 宋志民 刘 芳 张 军 王 敏 雷 磊 谢延军

改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床研究*

延安大学附属医院耳鼻咽喉科二病区 (延安 716000) 宋志民 刘 芳 张 军 王 敏 雷 磊 谢延军

目的：探讨改良悬雍垂腭咽成形术治疗口咽狭窄的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的疗效。方法：82例口咽狭窄OSAHS患者采取改良悬雍垂腭咽成形手术,对比术前、术后各项指标的变化。结果：术后经半年至2年随访,治愈47例(AHI<5),有效20例(AHI降低≥50%),无效15例；有效率81.7%。结论：改良悬雍垂腭咽成形治疗口咽狭窄的OSAHS患者,提高了有效率,明显改善了患者的生存质量,具有良好的临床应用前景。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是具有严重危害及潜在危险的高发性疾病,可引起冠心病、糖尿病、高血压等,最终导致全身多系统、多器官的渐进性损害。OSAHS的主要症状是睡眠时打鼾,与上气道不同程度的狭窄关系密切,其中口咽腔狭窄在OSAHS发病中占有重要地位。2009年9月至2014年8月我科采取改良悬雍垂腭咽成形治疗以口咽腔狭窄为主的OSAHS患者82例,取得了良好的疗效,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 以口咽腔狭窄为主的OSAHS患者82例,男63例,女19例,年龄18～66岁,中位数年龄39岁。①口咽狭窄程度分级：患者自然张口，发“啊”音，观察悬雍垂位置。I度：可窥视咽后壁及悬雍垂者16例；II度：可观察部分悬雍垂者57例；III度：窥视不到悬雍垂，仅可见到软腭9例。②BMI：患者BMI为21.9051.20，平均30.24±3.30。正常(BMI>18.5～24.0)5例，超重(BMI>24～28)46例，肥胖(BMI>28～30)19例，病态肥胖(BMI>30)12例[1]。③PGS监测：所有患者均采用苏州凯迪泰医学科技有限公司SW-SM2000CBB型PGS监测仪进行术前监测呼吸暂停低通气指数(AHI),AHI术前为9.1～98.9,平均 53.98±25.28。根据2009年指南[2]，82例OSAHS病情严重程度：轻度4例(AHI5～15),中度15例(AHI>15～30),重度63例(AHI>30)。④口咽腔测量方法：采用规尺等自制口内测量器测量,受检者坐位,张口不发“啊”,自然呼吸。直角压舌板将舌体压至口底,测量口咽腔左右、前后径,口咽腔左右之间最狭窄处为左右径，悬雍垂与咽后壁间的距离为前后径；自然张口、呼吸状态下,软腭游离缘与舌体间的高度为上下径。

2 方 法 82例患者均采用气管插管全身麻醉,仰卧、肩下垫枕,上达文氏开口器,充分暴露口咽腔。1%利多卡因浸润双侧腭舌弓及扁桃体周隙。常规剥离法切除双侧扁桃体,彻底止血；于咽峡内上横断腭咽弓,切除咽侧黏膜下臃肿组织,将横切口外下腭咽弓向前外侧牵拉,决定腭咽弓切除范围，切除腭咽弓范围以残留创缘与腭舌弓对位缝合后略有张力即可。7号丝线对位缝合双侧腭咽弓、腭舌弓，扩大口咽腔左右径。于软腭做一“扇形”切口，软腭弧形切口高度定位：向后方挤压软腭，依软腭与咽后壁接触的上界作为软腭表面弧形切口的高度；也可以双侧上颌第三磨牙连线为标示,I度者依此连线切开软腭黏膜，II度切口向上偏斜约15°，III度向上偏斜约30°[3]。“扇形”的两边沿软腭游离缘切向软腭正中悬雍垂根部相连，沿“扇形”切口切除软腭表面黏膜及黏膜下脂肪组织，保留腭帆张肌、腭帆提肌的完整，悬雍垂过长者，沿两边切口切除部分悬雍垂，重新塑形、缩短悬雍垂，将软腭后面牵拉至前上4号丝线对位缝合，整体抬高软腭，扩大软腭与咽后壁间的空间。

4 观察项目 术后随访半年至2年,平均15个月。随访患者均行PSG监测。疗效评价根据杭州标准[1],AHI<5治愈,AHI降低≥50%为有效。同时观察患者的主观症状程度和低氧血症的变化及口咽腔测量指标的变化。

5 统计学方法 采用SPSS17.0软件对资料中的数据行配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 术中、术后情况 82例除1例术中缝合腭咽弓、腭舌弓后口咽腔左侧仍出血不止，行颈外动脉结扎外，其余均顺利完成。术后为防止发生误吸，待患者彻底苏醒后方才拔除麻醉插管，拔管后呼吸均平稳，无1例发生呼吸困难及出血。术后半卧位，72h内禁饮食。口咽腔切口8～15d愈合，平均11.5d,口咽腔缝线多可自然脱落，超过3周缝线未脱落者拆线，以防止缝线磨损引起继发性出血。所有患者自诉术后症状明显缓解，术后轻度鼻腔返流8例，3月后均消失，16例患者随访时仍有轻度的咽干、异物感，所有患者术后咽腔宽畅，未见狭窄，无1例出现耳闷、耳鸣、听力下降等耳部症状。术后经半年至2年随访,治愈47例,有效20例,无效15例；有效率81.7%。

2 术前、术后测量指标对比 见附表。术前、术后AHI、BMI、血氧SO2(%)、口咽腔左右、前后及上下径间距比较差异有统计学意义(P<0.05)。

附表 手术前后测量指标的比较

注：与术前比较，*P<0.05

讨 论

打鼾可发生在任何年龄阶段,但以中年肥胖男性发病率最高,它不仅严重影响患者的生存质量和工作效率，且易并发心脑血管疾病，具有潜在的危险性。随着相关研究的深入，OSAHS作为许多疾病的源头性疾病已得到共识，因此越来越受到重视。引起OSAHS的主要原因是上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄,阻力增加,气道塌陷等。由于口咽腔左、右、前三面无骨性支架,因此口咽腔狭窄在OSAHS发病中占有重要的地位。在咽部阻塞过程中,咽侧壁的作用十分重要,两侧咽侧壁组织向中间位置的塌陷在咽部阻塞形成中起重要作用[4]。该项研究对82例OSAHS患者术前、术后AHI、BMI、血氧SO2(%)、口咽腔左右、前后及上下径间距进行比较差异具有统计学意义。

本项研究所开展的改良悬雍垂腭咽成形与传统悬雍垂腭咽成形(UPPP)及其它改良悬雍垂腭咽成形(如H-UPPP)等术式有较大不同，传统UPPP手术易造成鼻咽部瘢痕狭窄、闭锁、鼻腔返流、开放性鼻音等并发症,手术有效率仅为50%左右[4],而H- UPPP手术仅切除软腭两侧肥厚黏膜及腭帆间隙内的脂肪组织,软腭中部的臃肿组织术中并未处理,术后软腭仍显臃肿、松弛。我们采取改良悬雍垂腭咽成形避免了上述弊端的出现,于咽峡内上横断腭咽弓,切除咽侧黏膜下臃肿组织,将横切口外下腭咽弓向前外侧牵拉,决定腭咽弓切除范围,切除腭咽弓范围以残留创缘与腭舌弓对位缝合后略有张力即可,这样设计术式的优点是有效防止缝合切口后咽峡外上组织向内下移位,避免口咽腔左右径的再次狭窄,同时可有效预防腭咽弓、腭舌弓缝合后张力过大,导致黏膜撕裂、缝线脱落的发生。软腭表面做“扇形”切口,根据软腭松弛、臃肿程度决定弧形切口高度：向后方挤压软腭，依软腭与咽后壁接触的上界作为软腭表面弧形切口的高度；也可以双侧上颌第三磨牙连线为标示，I度者依次连线切开软腭黏膜，II度切口向上偏斜约150，III度向上偏斜约300。这样的术式设计,不仅彻底切除了软腭臃肿、肥厚的黏膜及黏膜下堆积的脂肪组织，而且很好的保留了腭帆张肌、腭帆提肌的完整性，术后最大限度的保留了口咽腔的基本解剖生理结构和正常功能，不仅可有效地扩大口咽腔，消除阻塞症状,提高手术的疗效,而且大大避免了术后并发症的发生。术中行颈外动脉结扎患者系小颌畸形,口咽腔暴露困难,术中缝合腭咽弓、腭舌弓后口咽腔左侧仍出血不止,行颈外动脉结扎后出血停止。3例无效患者系多平面阻塞,虽然口咽腔术后阻塞解除，但由于舌根肥大、臃肿所导致的舌后坠未得到解除,术后患者低通气及呼吸暂停状态未得到显著缓减。术后加强宣教,嘱患者保持良好的生活习惯,减肥、戒烟、戒酒，加强体育锻炼,建立侧卧睡眠习惯等,以此确保手术的远期疗效。

改良悬雍垂腭咽成形操作简便,无需特殊器械、材料,有效解除口咽腔阻塞,且很好的保留了口咽腔的生理功能,远期疗效确切,值得临床推广应用。

[1] 徐乐昕,王丽进,聂 颍,等.OSAHS多层面手术疗效评价[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(9)：593-596.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(2)：95-96.

[3] 付忠良,张 峰,何 岩,等.切除部分腭咽肌的改良UPPP术后疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(12)：621-625.

[4] 田勇泉,韩东一,迟放鲁,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[M]//耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社,2013：152-155.

(收稿：2014-12-17)

*陕西省延安市科技计划项目(2010KS-20)

睡眠呼吸暂停,阻塞性/外科学 @悬雍垂腭咽成形术

R766

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.027